你对你们医院的冠心病监护病房CUU
一、CCU的目的和任务
CCU（CoronaryCareUnit）即冠心病监护病房，又称加护病房或加强治疗病房。目前，由于CCU的收治范围并不局限于冠心病患者，其真正含义较接近于心脏病加护病房（CardiacCareUnit）。年Melter和Day创立CCU的目的是为了急性心肌梗死（AMI）患者早期进行连续的心电监测，及时发现和处理致命性室性心律失常，降低心梗患者的急性期和住院死亡率。CCU的诊疗工作主要针对急性冠脉综合征（ACS）、心律失常、心力衰竭及其他心血管急诊患者，目的是了解和治疗心律失常，减少AMI患者的坏死心肌数量，治疗并预防心功能不全，降低心原性死亡的发生率。患者入住CCU后，医务人员应时刻想到何时可将其安全转出，所有项目应紧扣这一目的而展开。
CCU承担的任务包括：
1．为AMI及其他重症心脏病患者提供全方位、高质量的医疗盒护理保障。
2．通过CCU所拥有的现代仪器设备进行心电监测、心功能评估、血液动力学观察，搜集和整理各种监测数据，实时观察患者病情变化，及时发现AMI伴发的各种并发症（致命性心律失常、心衰、心原性休克等）的先兆症状并给予正确的处理。
3．为入住CCU的重症患者制定强有力的报账措施和应急预案，随时准备应对一切突发情况（如心脏骤停复苏、心脏破裂、急性肺栓塞、夹层动脉瘤破裂、急性肺水肿等）
4．及时完成医疗文书，分析和整理各种资料，不断总结经验以提升CCU所有监护盒治疗设备。
5．认真整理各种设备，特别是各种线路管理，正确使用和保养CCU所有监护盒治疗设备。
二、CCU环境
进入CCU的大多数AMI和其他大多数AMI和其他重症心脏病患者常会出现情绪低落、焦虑不安，这种精神状态可使血压升高盒心率增快，进而使心肌耗氧量增加、心肌缺血盒坏死加重。患者精神高度紧张、情绪异常冲动可使儿茶酚胺类物质释放和交感神经系统过度兴奋，使室颤阈值降低而诱发室颤。心理因素对心率失常的产生具有中医作用。AMI早期发生的室性心律失常除由缺血心肌的心电不稳定引起外，中枢神经系统也参与其中。这种由中枢神经系统介导的“下丘脑”源性室性心率失常对利多卡因不敏感，而β阻滞剂常治疗有效。
CCU医护人员必须尽量消除患者的焦虑不安和恐惧感。CCU的环境要求能缓冲和抗衡患者出现的心理打击和情绪激动。
CCU临床心理问题的处理原则：
1．所有CCU工作人员（包括医生、护士、陪护人员、秘书等）必须维护安静的诊疗环境，保持自信严肃的态度，运用和蔼、亲切的语言，执行细致周到的治疗和护理，接触患者的不良情绪，使其有安全感。避免可能引起患者误解和其他一切不良刺激的言语和态度，以期得到患者的信任和配合。
2．CCU医护人员必须遵守保护性医疗制度。讨论病情时避免被患者听到，避免可能引起患者误解的做法和解释，每日与患者进行1~2次的支持性交流。在抢救濒死患者时，应用床帘遮挡，以减少对同病房患者的刺激。
3．CCU医护人员，特别是护士，应耐心的向患者介绍各种监护设备的作用和目的，使患者认识到应用这些仪器对其有保护作用，对其疾病的诊治和并发症的预防是必不可少的，以期最大限度的取得患者的信任和配合。CCU的管理其实就是线路和通路的管理，护士应理清各种管道，保持CCU病房的有序、整齐。
4．除确需绝对卧床休息外（如AMI伴严重并发症），一般应根据相应疾病的康复诊疗方案，在保证安全的前提下，逐日增加运动量以尽快回复其活动能力。
5．是患者保持与外界有一定的接触和联系（如收听广播、收看电视、读报、亲人探视、限量使用电话等），一避免发生“CCU综合征”。CCU综合征是指在重症监护病房发生的意识错乱和焦虑状态，可能与感觉隔离有关。目前，要求每个CCU房间应放置日历、时钟、收音机和电视机，但应避免收看有刺激性、使人激动的娱乐节目（如体育赛事、恐怖片、枪战片等）。禁止与探视者进行业务交谈和争论。
6．恰如其分地与患者及其家属进行交流，使一切诊疗活动和其他事宜处于控制之中，这一点对于危重患者的管理非常重要。应及时准确的向患者家属反馈病情，既不过分夸大病情的严重性，也不掩饰潜在的危险性。给患者家属的信息应该是有原则性的。CCU患者常被归类为重症或重者，医护人员应对患者表现出乐观和自信，切忌悲观和冷漠。
7．在住院期内，如确定须施行诊疗措施（如电复律、深静脉/动脉置管等），应耐心向患者解释其必要性，应将危险性向家属说明，但不必过分强调，切忌夸大。
8．除非有禁忌症（如COPD伴CO2潴留等），对CCU患者常可使用中度镇静药和催眠药（如阿普唑仑、氟西泮等），必要时可使用静脉制剂。
9．患者入住CCU时，宣教护士应提醒其有随时被转出CCU的可能，这种调配的主动权必须掌握在医护人员手中。这样有利于CCU资源的合理使用。当患者从CCU转出时，应使患者及其家属乐观的意识到病情的康复已达到允许其离开CCU、放松对其监护的要求。
10．建议尽早与心脏康复科工作人员联系。
CCU护士必须熟悉各种通道和线路，掌握其使用方法，保持有序、整齐的线路布局，维护相关设备并使其运转正常。医院允许CCU护士可以依据相关指南独立执行多种静脉用药（如利多卡因、阿托品、吗啡等）。医院都允许CCU护士进行除颤。医院行政人员和医生应了解CCU护士可以做什么，不可以做什么，以免在诊疗活动中出现分歧而浪费抢救时间。
CCU室内环境的保持和优质医疗的保障依赖于CCU完美的服务与管理。
CCU6S管理+6S服务=1S（Super，卓越）。
6S管理原则6S服务原则
整理（Seiri)微笑（Smile）
整顿（Seiton）效率（Speedy）
清扫（Seiso）诚信（Security）
清洁（Seikesu）专业（Specialty）
素养（Shitsuke）追踪（Sostenuto）
安全（Security）满意（Satisfied）
三、CCU护士
CCU是集中整治各种严重心脏病的场所，除拥有先进的医疗设备外，还需要一支高素质的护理队伍。CCU护士须具备以下素质：
1．CCU患者的病情复杂、易变，随时有生命危险，这就要求CCU护士经常处于连续紧张的工作状态之中。因此，一名合格的CCU护士必须爱岗敬业、不怕苦、不怕累，必须具备无私奉献的精神。
2．必须具备良好的心理素质，善于自我调节，使自己的心境在紧张疲劳的工作中保持最佳状态，用积极的情绪去感染和影响患者。
3．必须具有正确的人生观和价值趋向，同情体贴患者疾苦，以良好的职业道德和高度责任心，认真、及时、准确、有效的完成各项临床护理工作。
4．必须具有比一般护士更丰富的专业知识，包括熟知各种心脏疾病的诊疗规范和进展；掌握如何合理用药；掌握抢救危重患者的方法和步骤；识别各种心律失常，具有较高的ECG专业知识水平，了解和掌握各种仪器的性能、功能及注意事项。
5．必须熟练掌握心电监护仪、除颤仪、ECG机、IABP泵、输液泵的使用和保养，独立或配合医师进行气管插管、深静脉置管、有创血压监测、临时起搏器植入和操作。
6．必须具备敏锐的观察力和自觉（积极主动）的监护意识，密切观察病情变化并作出正确的判断，使患者能得到及时的治疗和抢救。
7．必须具备良好的沟通能力和健康宣教能力。
CCU护士比其他部门的护士具有更大的责任和独立性。CCU护士的人文素养和业务水平都要求很高。CCU护士处于观察和处理患者第一线，是CCU患者的第一责任人。CCU护士必须分班全天候守护患者，CCU护士在维护温馨有序的CCU环境方面承担主要责任。CCU护士直接参与各项护理操作，应准确及时记录病情变化，认真书写交接班记录。CCU护士应做好患者及其家属的心理护理，注意无菌观念，防止院内交叉感染。
CCU护士必须经过专门的CPR、心率失常急救，血液动力学监测等培训，且具有独立的观察、处理问题的能力；必须熟悉心血管疾病的症状、体征、病情变化及专科护理，必须掌握各种监护仪的使用及图像的识别与记录；必须掌握CPR技术、电复律技术等；所以，应当鼓励她们参加专题培训、学术会议等交流活动，努力提高CCU护士的专业技术水平。CCU护士的工作应做到包括医生、患者及其家属在内的所有人的尊重和理解。对于新近进入CCU的护士来说，从专业的CCU护士处可以学到许多特殊技能和相关监护知识。CCU护士与医生之间是一种密切合作的关系，是一个和谐的团队，共同负担维护CCU特殊环境的责任。
四、CCU收治和转出标准
1．CCU收治标准
⑴确诊或可疑ACS（AMI，不稳定型心绞痛）患者；
⑵AMI伴发严重心率失常、心衰、低血压或休克、栓塞、持续性或复发性胸痛等；
⑶非AMI所致的严重心率失常、急性心衰、慢性心衰急性加重或心原性休克（晕厥）患者；
⑷心脏介入手术后（包括急诊/择期PCI、HOCM的PTSMA、IABP术等）；
⑸AMI溶栓患者；
⑹其他心血管病急症：如急性重症心肌炎、急性肺水肿、急性肺栓塞、高血压危象、心脏压塞、药物中毒或严重电解质失衡等；
⑺CCU医师认为需要严密监测的其他患者，包括使用血管活性药物或AAD而需要进行血液动力学监测者、心原性猝死复苏后。
下列患者不宜收住CCU：脑血管意外为主的心肌梗塞、心律失常、心衰患者；心肺复苏后2周意识仍未恢复者；其他脏器急性损害而心肌梗死无严重并发症者；尿毒症伴心衰、心律失常者；严重肺部感染而心脏问题不突出者。
注意：应根据具体情况将CCU划分为感染区和非感染区，或介入手术区和非介入手术区。
2．CCU转出标准：连续48h未再有心绞痛、心衰症状发作，生命体征趋于平稳，各项生化指标明显好转，重要有创监测（CVP、PCWP和动脉血压监测等）和辅助设备（临时起搏器、IABP等）已撤除，不再需要大剂量的血管活性药物（升压药物、硝普钠等）或AAD微泵输出。
⑴不稳定型心绞痛（USAP）症状缓解，ECG稳定，心肌酶谱正常；
⑵AMI症状明显改善（一般监护3~5d），无明显心衰和心律失常等并发症，不再需要心电和血液动力学监测；
⑶左心功能不全、心原性休克、心脏压塞等症状得到控制，不再需要心电和血液动力学监测；
⑷心律失常和高血压基本控制，症状缓解或消失；
⑸心脏介入手术后监护1~5d，期间未发生心律失常、心衰、AMI等情况者。
五、CCU诊疗程序
1．患者入住CCU后由主管（住院）医师或值班医师与转送医师交接了解患者情况（护士也对应交接），对正在使用的医疗仪器（临时起搏器、IABP、微泵等）的患者应了解仪器的工作参数。
2．主管（住院）医师或值班医师详细询问病史并行体格检查，向副主诊（主治）医师汇报病情，必要时向主诊医师或科主任通报。
3．副主诊（主治）医师再次询问病史并行体格检查，决定治疗方案。
4．为重患者入住CCU时或住院期间病情有重大变化或出现突发事件，随时向主诊（主任）医师汇报病情，及时组织抢救或考虑调整治疗方案。
5．住院患者如患有其他系统疾病（消化、神经、内分泌等）时，及时联系相医院进行会诊。
6．向患者家属交代病情及诊疗计划，医院相关文书，告病危/病重通知并签字。住院期间如有病情变化，随时向家属通报。
7．护士密切观察病情变化和生命体征，及时向主管（住院）医师汇报，主管（住院）医师也应随时向上级医师汇报患者病情变化。
8．日班主管（住院）医师负责处理白天CCU患者的诊疗工作，每天2~3次查房，并及时、完整、真实地记录患者的生命体征、病情变化以及对治疗的反应。
9．值班一线住院医师接班后巡视CCU患者，记录病情变化和生命体征。危重患者随时请示上级医师（二线副主诊/主治医师），调整治疗方案并记录。次日晨交班前再次巡视CCU患者并记录。
10．副主诊（主治）医师每日2~3次巡视患者，及时调整治疗方案，必要时随即向上级医师汇报。
11．抢救危重患者时副主诊（主治）医师在场指导，并行上级医师汇报。
12．将患者转出送至中转监护病房（遥测病房）或者普通病房时，向接班医师详细介绍病情及注意事项。如直接从CCU出院，向病人和家属做好疾病治疗和预防的宣教工作。
13．预计将患者转出或出院前与家属联系，告知相关情况。
六、CCU患者转送
AMI或其他心血管急症患者在急诊室或其他科室进行病情评估或向CCU转送过程中可发生致命性心律失常，因此，快速向CCU转送患者时十分重要的。
院内转送过程（急诊室→CCU；其他科室→CCU；DSA室→CCU）中应注意：
1．转送患者前电话通知CCU，做好床位、抢救设备、人员到位等准备工作。
2．转送患者时应有一名医生和/或一名护士陪同。
3．连接便携式监护仪，准备便携式、电池功能的除颤仪。
4．开通至少一条静脉通路（使用套管针），可用生理盐水或5%葡萄糖液维持。转送过程中患者使用便携式氧气袋，行鼻导管吸氧。
5．准备必要的抢救药品（如阿托品、利多卡因、胺碘酮等，需用注射器准备好）。
6．如患者带有动脉鞘或临时起搏器导线，必须保证其鞘管和导线固定，避免发生出血或导线拔出等情况。
7．转送在确保安全的前提下尽可能要快。应事先通知转送途中的电梯作待命准备。
院际转送过程中应注意：
1．转送患者前应将患者的一般情况、病情发展和已采取的抢救措施等简明扼要的向接收方CCU工作人员进行汇报，并在途中保持适当联系和沟通。
2．转送患者时应有2名掌握高级生命支持（ACLS）的医务人员陪同，其中一名必须是医生。
3．转送患者前，必须确保气道开放；必须保持2条静脉通路，并有足够液体维持，必须时刻牢记途中可能需要ACLS复苏。
4．转送时应准备：
⑴保障呼吸通畅的相关设备：气管镜、气管插管、氧气瓶、面罩、带瓣式呼吸气囊、便携式吸引器等。
⑵保障静脉径路通畅的相关体液和必需的抢救药物。
⑶心电监护、除颤仪及血液动力学监测。
⑷经静脉或体外临时起搏器。
⑸心包穿刺包等相关器械。
七、CCU护理
1.患者入住CCU时的护理
⑴查看病历、向患者或家属询问病史及目前病情变化，并立即与主管药师联系。
⑵连接心电监护仪。
⑶测血压、心率（脉搏）、氧饱和度等。
⑷如有呼吸困难或氧饱和度偏低，可予吸氧或半卧位。
⑸记录12导联ECG（AMI患者常规18导联）。
⑹抽血检测电解质、血气分析、心肌酶谱等相关检查。必要时床边心超和/或胸片检查。
⑺建立1~2条静脉通路，必要时深静脉置管和/或有创动脉压监测。
⑻测体温。
2．患者入住CCU后的一般护理
⑴观察并记录患者的生命体征（HR、P、T、RR、BP）和进出量、氧饱和度、全身状态等。
⑵观察ECG变化、识别心率失常并及时报告医生。
⑶协助医生进行血液动力学监测包括CVP和动脉血压等，分析评估心泵功能。
⑷整理和维护各种线路和管道。
⑸根据医嘱抽血化验，及时反馈心肌酶学、气血分析、电解质等报告结果并通知医生予以必要的处理。
⑹对患者及其家属进行心理护理。
⑺如遇患者突然意识不清、ECG提示室速或室颤，在医生未到达前，CCU护士可作以下处理：
①心前区锤击；
②胸外心脏按压；
③吸氧及保持气道通畅；
④简易呼吸器人工呼吸；
⑤准备电除颤并予以实施；
⑥建立静脉通道；
⑦呼叫医生到位负责抢救。
⑻冠心病患者给予不必要的氧疗可引起潜在危险，PaOmmHg时可引起冠脉痉挛，因而CCU患者接受氧疗时，应常规行氧饱和度监测。AMI患者需氧疗时，可采用鼻导管，吸氧浓度一般为25%~40%,以保持PaO2在80~mmHg之间；COPD患者吸氧浓度宜低，PaO2在60mmHg即可。吸氧浓度50%，持续24h即可致冠脉痉挛和肺水肿。
八、CCU的主要设备
1．心电监护仪：包括中央监护仪、床旁有线监护仪、无线遥测监护仪及心电记录仪等。有线监护仪结构简单，心电信号受外界影响小，易于维修；无线监护仪的心电信号易受干扰，设备及维修较复杂。一般的监护仪配备温度、呼吸、血压（无创和有创）、CVP等连续监护装置。中央监护仪具有多功能的心率、心电、心律失常、压力盒呼吸的显示、报警和记录单元。
使用该仪器应注意一下事项：
⑴线路必须有序、整齐；
⑵报警上、下限参数应合理设置，报警声音应控制，尽可能减少对患者睡眠和休息的影响；
⑶贴电极应在背肩部，不得贴在可影响心外按压和点复律的心前区。
⑷在病情允许的前提下，尽可能允许患者有床边活动的机会，不主张24h无原则地连续监测。
2．血液动力学检测：有创监测即由Swan-Ganz导管、压力监测仪及心排出量监测仪组成，适用于AMI和严重心衰患者，尤其对判断有无右室梗死和心原性休克有重要的临床意义。
3．电除颤仪和体外起搏器。
4．临时起搏电极和起搏器。
5．供氧、吸引器装置和急救车。
6．主动脉内气囊反搏术（IABP）：适用于AMI伴心衰或并发症（室间隔穿孔、急性二尖瓣脱垂、室壁瘤等）所致心原休克，反复发生的USAP和心脏手术后的低心排综合征等。
九、监护仪使用中的常见问题
监护仪使用中的常见问题包括：
1．粘贴电极部位过敏。心电监护时间越长，过敏者越多。轻者皮肤瘙痒、发红、重者形成小水疱。应每日更换电极，每次更换时可稍移动粘贴部位，尽可能贴在皮肤稍厚的肩背部，必要时可在电极粘贴部位涂皮炎平或皮康霜。
2．医护人员过分依赖仪器所提供的信息。医护人员应注意并识别伪差，当机测血压过高或过低，或血压与临床情况不符时，应用手测血压加以验证。报警上、下限的设定要合理，报警时，医护人员应及时到达患者床边，查明原因并予以处理。
监护仪可对患者身心带来不适或损害：
1．拥挤：各种仪器设备占据病房的空间，使患者的活动空间缩小。这种过度拥挤可对患者思想上产生压力。尽可能整合监护资源，暂时不用的应移走。
2．噪音：各种仪器设备工作的声音、报警声、谈话声、走路声和治疗操作声都是噪音的来源。CCU是医院噪音最强的地方之一。噪音可刺激交感神经，使患者感到烦躁不安、血压上升、心率加快压力感和焦虑感加重、疼痛加剧，从而影响患者睡眠和休息。为降低噪音，医护人员应轻走路、轻讲话、轻操作、轻关门；监护仪报警声尽量调低，并且一旦报警，及时关闭。患者病情稳定后及早转出CCU或停止监护；抢救危重患者时应注意保护周围患者；规定探视时间，做好宣传工作，取得家属理解，以达到共同保持病房安静的目的。
3．感觉超负荷和感觉剥夺：重复单一的报警声可给患者以异常刺激；重复的心电监护使患者丧失了时间概念。感觉超负荷和感觉剥夺可产生许多生理和心理效应，导致病情加重，住院时间延长。
4．视觉干扰：CCU患者面对各种显示器上闪烁的指示灯、运动中的心电/呼吸机压力曲线波形、医护人员忙碌的身影可引起恐惧不安、情绪紧张，常可致病情加重。
5．睡眠剥夺：CCU的噪音，特别是报警声，持续的心电监护，特别是血压监测，可严重扰乱患者的睡眠周期。频繁的睡眠干扰可使患者感到紧张。CCU医护人员有责任为患者创造一个良好的睡眠条件。调整室内光线，减少外界对患者的感官刺激；做好夜间护理并集中进行，以助患者入睡；必要时可常规使用安定、思诺思等药物。
6．恐惧和焦虑：恐惧来自生命遭到威胁的不安全感，焦虑主要是由新环境所致。严格的探视制度致使患者与外界隔离，各种仪器噪音个光线刺激、同病室危重患者的抢救或死亡，均会对患者心理、生理产生较大的影响。这种影响刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，导致血压升高、心率加快、心肌收缩力加强，从而使心肌耗氧量增加，诱发心肌缺血、恶心心律失常，严重者可发生心肌梗死、室颤、心原性猝死。入住CCU时宣教和心理治疗十分重要。
7．强迫静卧感：在监护或抢救过程中，患者全身多部位被各种联线和导管所缠绕，活动受到限制，难以保持舒适的睡眠和休息姿势，使其有一种强迫静卧和捆绑感，因而易产生情感上的忧郁和焦虑。医护人员应尽可能帮助患者交换体位，减少因监护仪带来的不适感，并向患者说明如何活动可不影响监护结果。
8．个性丧失：在CCU病房，医护人员往往被监护仪所指导，他们鍎跨鐧界櫆椋庤兘涓嶈兘娌诲ソ鍖椾含涓尰鐧界櫆椋庡尰瀛︾爺绌堕櫌鎬庝箞鏍?
