CIHFC沈珠军教授临床实践
在中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院的沈珠军教授为我们带来了“临床实践中的CMD”的精彩报告。
冠脉微血管病变(CMD)涉及的患者人群广泛
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非阻塞性冠心病
冠脉狭窄与血流
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基于动物研究的结果一直指导临床实践：
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非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加
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与阻塞性冠心病类似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率
[10]
高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠脉微血管病变
“非阻塞性冠心病”小结
◆把缺血等同于狭窄是因袭早期动物研究的结果，是过度简单化的概念。
◆非阻塞性冠心病是指：临床上有心肌缺血的症状和客观证据，冠脉造影管腔没有明显狭窄（冠脉狭窄50%）。
◆随着冠脉造影的普及，非阻塞性冠心病的比例越来越高
◆非阻塞性冠心病的长期预后与阻塞性病变类似。
◆冠脉微血管病变是非阻塞性冠心病的主要机制之一
冠心病合并糖尿病
糖尿病患者发生微血管病变的风险随血糖水平的升高而增加
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糖尿病患者CFR降低尤其在合并蛋白尿的情况下
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糖尿病患者发生微血管病变的主要机制
[13]
2型糖尿病患者中冠脉微血管功能障碍是不良预后的独立预测指标
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“冠心病合并糖尿病”小结
◆在“显性（Overt）”冠心病之前，很多糖尿病患者已经出现冠脉微血管病变*。
在合并蛋白尿的病人中，冠脉血流储备下降更加明显。
◆高血糖通过氧化应激和糖基化作用导致内皮功能障碍是糖尿病CMD的重要机制。
◆2型糖尿病患者中冠脉微血管功能障碍是不良预后的独立预测指标。
女性冠心病
AHA女性急性心肌梗死科学声明
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◆发病晚，但心脏病发病率随年龄增加而增加
◆临床症状不典型，一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感，较易误诊
◆冠脉造影显示女性冠状动脉较细，非阻塞性病变多，冠脉病变以多支为主
多出现多支弥漫小血管病变
◆绝经期后，冠状动脉多支病变显著增加
◆女性易发再梗，右心梗死的机率相对高
女性冠心病以非阻塞性冠心病为主，且患病率被远远低估
[17]
多种因素导致女性冠心病患者发生冠脉微血管病变
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女性缺血症状评价(WISE)研究
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冠心病合并高血压
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研究显示：35%的高血压患者存在冠脉微血管病变
[21]
高血压病人的CFR下降
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“冠心病合并高血压”小结
◆高血压患者广泛存在CMD，是造成心肌缺血的重要机制。
◆高血压导致CFR下降
◆高血压前期：内皮功能受损
◆高血压不伴有LVH：冠脉重构；心内膜压力↑→灌注压↓
◆高血压伴有LVH：左室重构，冠脉挤压
◆其他类型的LVH，如肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄也常常合并CMD。
PCI术后无复流/慢血流
无复流/慢血流显著增加患者的心血管不良事件发生风险
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PCI术后发生微血管栓塞和微血管功能改变，导致无复流/慢血流
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微冠脉vs大冠脉：谁对PPCI病人影响更大？
预测PCI术后无复流/慢血流的临床参数
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“PCI术后无复流/慢血流”小结
◆PCI术后无复流/慢血流是严重的并发症，是CMD的一种类型。
◆斑块碎片远端阻塞，水肿，炎症，微血管痉挛，中性粒细胞/血小板栓塞等参与其中。
◆较之FFR，冠脉血流储备（CFR）与PPCI病人的预后更加相关。
◆多种临床参数可以预测PCI术后无复流/慢血流的发生。
急性心肌梗死后
急性心梗病人的微血管功能
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心梗患者发生冠脉微血管病变的主要机制
合并CMD的AMI患者预后不良
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总结
◆冠脉微血管病变（CMD）是导致冠心病的基本机制，并且会增加患者心血管不良事件的发生风险。
◆CMD可以单独存在，也可以和阻塞性冠脉病变并存。
◆CMD在临床实践中涉及的患者人群广泛：
?非阻塞性冠心病患者
?冠心病合并糖尿病患者
?女性冠心病患者
?冠心病合并高血压
?PCI术后患者
?心梗后患者
◆临床上正确识别CMD，并积极改善冠脉微血管功能对病人意义重大。
参考文献
[1]SaraJD,etal.JACCCardiovascInterv.Sep;8(11)-53.
[2].JespersenL,etal.EurHeartJ.Mar;33(6)-44.
[3]LowieMRVanAssche,etal.JCardiovascMagnReson.;13(Suppl1).
[4]李小鹰.中国病理生理杂志.10.15;16(10):-.
[5]中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志;22(1)7-10.
[6]KawaiY,etal.EurHeartJ.Apr;30(7)-72.
[7]GouldKL:AmJCardiol,;34:48-55
[8]CHN/SIG//(1)
[9]JespersenL,etalEurHeartJ.Mar;33(6):-44.
[10]Stableanginapectoriswithnoobstructivecoronaryarterydiseaseisassociatedwithincreasedrisksofmajoradversecardiovascularevents.EurHeartJ.Mar;33(6):-44.
[11]IreneMStratton,etal.Associationofglycaemiawithmacrovascularandmicrovascular
