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病例分享丨赵仁贵:稳定性冠心病病例分享

病例分享丨赵仁贵:稳定性冠心病病例分享

主诉与现病史

基本情况:女,55岁

入院时间:-06-07

主诉:因“反复胸痛5年,再发、加重2天”于.6.7入院

现病史:患者5年前在劳累后出现胸骨后钝痛,休息后可自行好转。每次持续时间较短,伴心悸,无胸闷气急,无恶心呕吐,无畏寒发热,无头晕头痛,无夜间阵发性呼吸困难等。一年中偶尔发作数次,均能自行好转。因不影响日常生活,医院就诊,5年来上述症状反复发作。近来远程平路行走后亦出现胸痛症状,持续约数分钟,爬楼梯后明显加重。2天前傍晚时散步中再次出现胸骨后钝痛,持续约数分钟,休息后略有好转,但仍有隐痛,无胸闷气急,无头晕头痛,无恶心呕吐,去当地卫生所就诊,建议查心电图,随即来我院门诊

既往史及个人史

既往史:患者平素体健,有“高血压病”10余年,间断服用“北京0号”,血压控制尚可。否认“糖尿病、冠心病、肾病”,否认肝炎、结核病史,否认重大外伤及手术史,否认输血史,有“青霉素”过敏史,预防接种史不详。

个人史和家族史:患者自述无明显家族病史。

体格检查

体温:36.5℃

血压:/98mmHg

脉搏:70次/分

心率:70次/分

肺部体征:两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

心脏体征:界不大,心率70次/分,律齐,心杂音未闻及。

其他阳性体征:腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未及;双肾区无叩痛,双下肢无浮肿,神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查

心电图:

实验室检查

诊断

1.冠心病、心功能Ⅰ级;

2.高血压病

初步治疗方案

治疗计划:入院后予以降压,扩冠,抗凝,抗血小板聚集,调脂,β受体阻滞剂等治疗。

术后/出院时治疗方案

术后调整:维持目前用药剂量,长期服用,定期复诊。

β受体阻滞剂的使用情况

随访及用药

随访经过、用药情况,检查指标等:

两周后复诊,血压下至/88mmHg,LDL-C2.1mmol/L,心率61次/分。继续之前处方用药,维持目前剂量

病例小结

病例特点总结、经验分享等:

不稳定性冠心病,高血压,常规降脂降压治疗,B阻剂使用控制心率。患者病情稳定。









































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