肘后备急方温法治疗冠心病不稳定性心绞
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《肘后备急方》应用温热类药物、灸法、熏洗疗法等治疗冠心病不稳定性心绞痛疗效肯定，操作简便易行。
［摘要］《肘后备急方》作为古代急救的经典书籍，温法应用广泛，尤其在卒心痛、卒腹痛、心腹俱痛、胸痹痛等章节中占有很大比重，在症状方面，冠心病不稳定性心绞痛大抵可与上述疾病相对应，应用温法治疗时，常常取得较为理想的疗效。中医学认为冠心病不稳定性心绞痛是由胸阳不足、外寒入侵或阴寒内生而导致的，故应用温法是不二之选。《肘后备急方》中对温法的应用大致表现在多应用温热类药物、灸法、药物温服、熏洗疗法及罨法等方面，形式多样，温法治疗冠心病不稳定性心绞痛疗效值得肯定。
《肘后备急方》是东晋时期著名医家葛洪所著，是一本可用于急诊救治及临床诊疗的指导用书，其涵盖内容广泛，内科、外科、儿科、妇科等多学科均有涉及，记载了心痛、腹痛、伤寒、疟疾、结核病、麻风等当时常见疾病及急危重症的病因、症状及治疗方法。与同时期医书不同的是：其用方精炼短小，操作简便易行，且大多就地取材，费用低廉，但实用价值较高，故被历代医家所借鉴，时至今日，仍有许多值得深入研究的内容，需要我们从中细细品味加以应用。冠心病不稳定性心绞痛在现如今已成为影响人们生活质量的常见病，对其治疗主要有药物治疗、介入治疗及旁路移植治疗，但仍有些患者在单纯西医治疗后存在胸闷、心慌、乏力等不适，亟需中医药治疗的参与以改善目前状况。《肘后备急方》原名《肘后救卒方》，意为挂在肘后便于携带，随行常备以应临床救急检索之需。根据葛洪在《肘后备急方》序中所写可知，其观诸医家所著备急之类的书中，症状不能尽言，用药也多珍贵之品，一般平民难以取得，且书中提及针法，非学医之人难以应用，故从其所著《玉函方》中，选取实用有效、简单易得的急救单方、验方及灸法编成《肘后备急方》以供世人救命急用，书中记载了吹鼻、舌下给药、葱管导尿、救溺倒水、腹穿放水、吐下法及外科感染中止血、清创、消毒生肌、抗感染之法，为后世医学技术的发展，特别是急救方面做出了重大贡献。在心血管疾病治疗方面，亦有独到的见解，虽未提出冠心病的病名，卒心痛、胸痹痛、卒腹痛、心腹俱痛等描述与心绞痛相对应，对其治疗，应用温法，取得一定效果。
1病机分析
冠心病不稳定性心绞痛患者大多至少有一支冠状动脉狭窄≥50%，当机体因寒冷、饱食、情绪激动和劳累等诱因引起心肌耗氧量增加时，狭窄的冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，即出现胸骨中下段压榨样、放射性疼痛，有时可累及心前区、左肩、左臂及小指末端，休息或含服硝酸甘油后15min内可缓解。中医学中没有冠心病不稳定性心绞痛病名，根据其发病时的症状及体征，可大抵与胸痹、卒心痛、真心痛等病名相对应，张仲景《金匮要略》在胸痹辨证论治中写道：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”指出胸痹之总病机为阳微阴弦，可从两方面理解，其一就脉象而言：“阳微”指寸脉微弱而不及，“阴弦”指尺脉弦而太过；其二就病机而言：“阳微”指气虚、阳虚，是上焦阳气不足，胸阳不振之象，“阴弦”指痰饮、寒、瘀血等，为阴寒大盛、水饮内停之证。心主血脉、胸阳不足则无以发挥温煦及推动作用，阴寒内生则胸阳闭阻，气血运行迟缓，渐生痰饮及瘀血，脉络运行不畅，不通则痛而发为胸痹，胸阳不足是发病的基础，阴寒内生则是发病的主要病理因素。除此之外，《诸病源候论》及《圣济总录》认为脏腑虚损，寒邪趁机侵袭，上犯于胸，致使血脉闭阻，易可使胸痛发作，正如《素问·举痛论》中记载：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。阐明了外寒引起胸痛的病机。总的来说，无论是阴寒内盛亦或是外寒入侵引起的胸痹疼痛，应用温法治疗是不二之选。《素问·至真要大论》中“寒者热之”“劳者温之”“寒因热用”的论述奠定了温法的理论依据。运用温法极大程度上抗衡阴寒，扶助阳气，使阻遏的气机得以条达，血不利则为水，气血运行有序，则水饮痰浊得以消散，水液输布正常，五官九窍得以濡养，不荣则痛及不通则痛的情况就不会发生了。即使是在医学飞速发展的今天，辛温通阳仍是胸痹心痛（冠心病不稳定性心绞痛）的主要治则，其在心血管疾病中广泛应用，既是由温热药本身所具有的药物特性，又是由心血管疾病的生理病理特性决定的。
2温法体现
中医治病讲究辨证论治，而“论治”有八种不同的方法，称“中医治病八法”，分别为“汗、吐、下、和、温、清、消、补”。治疗疾病时，只有正确灵活地运用这八种方法，才能确切地治愈疾病，做到药到病除。在《肘后备急方》葛洪充分应用此八法，效果显著。尤其值得注意的是，在治疗冠心病不稳定性心绞痛时，大多采用温法。温法，又称温里法、祛寒法，是运用温热性质的方药，扶助人体阳气，以达到祛除寒邪的目的，主要用于里寒证的治疗。王丽慧统计《肘后备急方》中温热之剂，发现治卒心痛方37首中有27首为温热之剂，治卒腹痛方13首中有温热剂7首，治心腹俱痛方8首，有温热剂5首，治卒患胸痹痛方7首，有温热剂6首……葛洪重视应用温法已显而易见。《肘后备急方》中运用温法的方剂较多，现代多将冠心病不稳定性心绞痛与中医学中的“卒心痛”“胸痹”相对应，故主要从《肘后备急方·治卒心痛方第八》及《肘后备急方·治卒患胸痹痛方第二十九》这两章展开论述。《肘后备急方》中温法主要体现在以下几方面。
2.1多应用温热类药物
肉桂为大辛大热之品，将其外粗皮去掉则成桂心，其辛甘热之性味不变，且能温通心阳，此为温热药单方；生姜性热味辛，可温中回阳，干姜虽发散力减弱，但温里之效更强，二药合用，无论是寒邪外侵还是阳气虚衰引起的突然心痛，均可缓解。如：“又方，桂心八两，水四升，煮取一升，分三服。”以及“又方，切生姜若干姜半升，以水二升，煮取一升，去滓，顿服。”艾叶亦是温药，具有散寒止痛、温经止血的功效，现代药理研究表明，艾叶能使冠脉血流量增加，抑制心肌收缩，减少心率，对心脏起减压作用，故可将艾叶用于胸痹、卒心痛的治疗，如：“白艾（成熟者）三升。以水三升，煮取一升。去滓，顿服之。”附子大热味辛甘，归心脾肾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，对于亡阳虚脱、肢冷脉微、心阳不足、胸痹心痛、脘腹冷痛、肾阳虚衰、阴寒水肿、寒湿痹痛等证有很好的疗效。《肘后备急方》中关于附子的方剂共余首，其临床应用广泛，治疗疾病种类繁多，其中治疗心腹方面的疾病共20方，占总方剂数的19%，说明以附子为代表的温热类药物在治疗心腹疾病方面占有较大比重。
2.2运用灸法
《肘后备急方》所载七十三类疾病中，有三十种选用灸法，且主要针对急症，其运用灸法与其他医书不同，在于其不言循经、穴位，只讲具体位置，即使没有医学功底的人，仍可找到施灸部位，如：“救卒死而张目结舌者，灸手足两爪后十四壮了，饮以五毒诸膏散有巴豆者”。灸法从属于温法，在急症应用中具有重要意义。《肘后备急方》中灸法的选穴多位于四肢，如：“又方，灸手中央长指端，三壮。”及“又方，横度病人口，折之以度心厌下，灸度头，三壮。”正符合古人经气运行的理论：经气运行如自然界之水流，由四末之井至肘膝之合，经脉之气由小到大、由浅入深，治病求本当从此出发，实则泻之，虚则补之，能促使经气恢复。在灸法方面，《肘后备急方》首次明确提出隔物灸，使灸法与药物相结合，尤其是隔蒜灸、隔椒灸、隔姜灸等，既充分发挥灸法的优势，又使用温热类药物，使温阳之力显著增强，通达全身。
2.3药物温服
《伤寒论》记载寒凉药治热证，当出现热郁闭于内，阳盛格阴，在外表现为寒证时，需佐以少量热药或凉药热服，以防出现格拒呕吐，通常在这种情况下，被大众忽略的服药方法才会被医家所强调，但在《肘后备急方》中则直接提出药物温服的情况，如：“又方，桂末，若干姜末，二药并可单用，温酒服方寸匕，须臾六七服，差。”此处桂末与干姜末合用，已有辛温之效，又用温酒送服，目的是使其力更专，加强疗效；及“又方，驴矢，绞取汁五六合，及热顿服，立定。”驴矢绞汁趁热一次性服下，热性较强，可温通经脉，缓急止痛，可见药物温服在葛洪的用药思想中占有重要地位。对于温法，药物的煎煮和服用方法都有一定的讲究。温阳补气之药，要用小火煎煮，取汁温服，如理中汤、参附汤等；温经祛寒之剂，需煮沸后再小火煎15～20min，再取汁温服，如四逆汤、当归四逆汤等；对于真寒假热证，温药入口即吐者，可采用温药凉服，以防呕吐；饮食宜取性温的牛肉、羊肉、桂圆等，也可酌用桂皮、姜、葱等调味品，以助药物的温中散寒之功效；服药期间，不可食用生冷瓜果和凉性食品等。
2.4运用熏洗疗法及罨法
葛洪急救方法不仅仅局限于传统的针灸和汤药，还在药物外用法上有自己的创见，提倡配合应用熏洗、烧、熨等方法。熏洗疗法是熏与洗两种外治法的结合，是利用药物产生的烟雾、蒸汽或药物煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法（一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗）。此疗法是借助药力和热力，通过皮肤、黏膜作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到预防和治疗疾病的目的，包括烧烟熏、蒸气熏和药物熏洗三法；罨法则为用纱布、新棉花与药同煎，然后绞去过多的药液，敷于患处，可分为热敷法、药熨法、器熨法等，如：“救卒死而壮热者。矾石半斤，水一斗半，煮消以渍脚，令没踝。”“治卒心腹烦满，又胸胁痛欲死方。以热汤令灼灼尔，渍手足，复易，秘方”。用药煮水泡手足，药效加热后得以充分发挥，可通过四肢末端很好的吸收。“又方，败布裹盐如弹丸，烧令赤，末，以酒一盏服之。”盐丸用酒送服，本就有滋肾作用，又将盐丸烧赤，加强活血通脉之效；及“又方，取灶下热灰，筛去炭分，以布囊贮，令灼灼尔，便更番以熨痛上，冷，更熬热。”将热炭灰放于疼痛部位，其热量经皮肤传达四周，活血化瘀，经络得通，自然不痛。熏洗疗法及罨法均取其温热之效。
3临证用药
《肘后备急方》中载方通常就地取材，讲究用方精炼，大多为单方，虽有较好疗效，但已不能完全适应现代临床，不过其温法理论具有较深的指导意义，为温热类方剂治疗冠心病不稳定性心绞痛提供思路，尤其对于阴寒内盛者效果显著。阴寒内盛引起的冠心病不稳定性心绞痛症状有：卒然心痛如绞，心痛彻背，胸闷气短，气候骤冷或骤感风寒时发病甚至加重，得温痛减，伴有形寒肢冷，冷汗自出，小便清长，苔薄白，脉沉紧或沉细，需辛温散寒，镇通心阳，方药可用枳实薤白桂枝汤合当归四逆散。临床上不是所有患者都会有典型的阴寒表现，可表现为其中的一二点，或虽由阴寒引起，却兼夹有痰饮、瘀血等症状，此时都可在运用温法的基础上，辨证加减化裁新方。四逆汤是回阳救逆的名方，可用于治疗阳气衰微、阴寒内盛证，金明华等运用四逆汤为基础方，治疗痰浊组、血瘀组、气滞组、寒凝组、阴虚组、气虚组及阳虚组的冠心病不稳定性心绞痛患者，并设立对照组（服用消心痛），两周后发现，以四逆汤为基础的辨证施治能够改善冠心病不稳定性心绞痛患者的生活质量，辨证为寒凝和阳虚者效果更优。此研究可以说明运用温法治疗冠心病不稳定性心绞痛是有效果的，尤其是阳虚寒凝的患者更需要运用温法。金明华等又通过小鼠实验发现四逆汤能增加血红素加氧酶-1蛋白的表达，升高内源性一氧化碳浓度，从而发挥全面的细胞保护作用，可以防止心肌缺血再灌注损伤，进一步验证了用温法治疗冠心病不稳定性心绞痛的科学性。李卫东将例急性心肌梗死后心绞痛患者随机分为对照组（常规西药治疗）和治疗组（对照组治疗的基础上加用瓜蒌薤白桂枝汤治疗），连续治疗40d后发现，治疗组心肌梗死后心绞痛发生率、30d内死亡率、溶栓后再梗死率等均优于对照组（P0.05），瓜蒌下气宽胸，薤白及桂枝均有辛温通阳之效，配伍应用将温法适用范围从冠心病不稳定性心绞痛拓展到急性心肌梗死后心绞痛。现代研究亦表明：四逆汤中温里药可通过清除氧自由基，减少体内乳酸的堆积，升高一氧化氮，抑制血管收缩因子内皮素的产生，从而扩张冠状动脉，增加其血流量，改善心肌缺血。温法不仅体现在方药上，针灸也有温法。吴长岩等将冠心病不稳定性心绞痛患者随机分为三组，分别应用温针灸、单纯针刺和药物治疗，观察后发现，温针灸能明显减少冠心病不稳定性心绞痛发作频率，改善患者静息心电图ST段及T波，说明温针灸具有改善心肌缺血作用。温针灸是对葛洪《肘后备急方》中灸法的继承，单纯针刺可刺激经络，在针上放置艾灸条，点燃后热效通过针灸针传到经络之中，加强单纯用针效果，可更好地温经通脉，调达气机。一系列的临床研究及动物实验表明，温法在治疗冠心病不稳定性心绞痛方面收效显著。
4小结
《肘后备急方》在治疗急症方面的地位毋庸置疑，其中运用温法治疗冠心病不稳定性心绞痛亦有重要意义。冠心病不稳定性心绞痛是由于胸阳不振，阴寒内盛或外寒入侵造成阳微阴弦而导致的，故其病机决定运用温法的必要性，同时温热类药物的功效及特点又决定了应用温法的专一性。在临床实践中，温法体现在多个方面，可通过服用温热类药物、运用灸法、药物温服、运用熏洗疗法及罨法等手段，达到辛温通阳的目的。用药时不必限定于固定方，随证加减效果更为理想。《金匮要略》首开温法应用先河，《肘后备急方》是其继承及补充，其用药讲求新病急攻、久病缓图及注意配伍，防燥伤阴。治疗冠心病不稳定性心绞痛也需借鉴此特点，新发作时适量加重药物剂量，协助正气以散邪；久病正气亏虚，邪气不甚，注意扶助阳气，或阴中求阳，切不可过分追求祛除阴寒或其他有形之邪，而忽视冠心病不稳定性心绞痛本虚标实的情况，防止过用温法损伤阴液，阴损及阳，使本已虚衰的阳气进一步亏耗，若出现危急变证，则需要结合西医技术进行及时救治，不可拘泥于中药治疗。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第3期，本期原文见链接。
责任编辑：吴素芹
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