晚期冠心病做搭桥还是放支架
●严重冠心病治疗的第一条原则是：首先考虑放支架，无效时就要果断地做心脏搭桥
●如果超过3支心脏血管都出现狭窄或堵塞，合并心脏有结构性病变，就要进行搭桥手术
冠心病到了吃药无效的时候，病人往往面临两个选择：劈开胸骨大动干戈地做心脏搭桥手术，或是用微创的方法进行冠脉扩张放置支架。两种方式的效果、风险、创伤、费用等方面各不相同，根据自身病情特点进行选择，是考验医患双方智慧与胆识的一场博弈。
文/记者伍君仪通讯员胡颖仪
医学指导/医院心外科主任杨斌
病例：放4个支架后人财两空
84岁的唐老太长年患有哮喘等慢性疾病，今年医院度过的。节后的一天，医生认为唐老太情况不稳定，建议家属让其转院治疗。在医院之后，该院医生发现老人家已经有严重的心肌梗塞，建议其选择安放冠脉支架，让心肌的供血得以恢复。医院没有心脏外科，无法进行心脏搭桥手术，况且家属认为高龄老人还有哮喘，无法承受开胸大手术的打击，只好同意放支架“博一博”。于是，老人的心脏冠状动脉被放入4个金属支架，共花费约8万余元。然而不幸的是，术后第二天老太发生了严重的心肌梗塞，最终没能活过来。
支架：有出血和再堵的风险
“对于严重冠心病患者，首先考虑内科介入治疗，即放支架，介入无效就要果断地做心脏搭桥。”医院心外科主任杨斌提出了严重冠心病患者治疗的第一条原则。他又指出：“实际情况可能会复杂得多，两种做法各有其优缺点。”
冠心病是心脏给自己供血的血管发生了狭窄甚至堵塞，导致心肌缺血梗死。由于放支架只需要在手臂或腹股沟作动脉穿刺，内科医生在X光透视的指示下用导丝把支架穿过大大小小的动脉，送到堵塞的冠状动脉，将其撑起来恢复供血通畅即可。杨斌称，心脏只有一根血管狭窄，而且病人在40岁以下，就比较适合放支架。对于急性发病，又因种种原因耐受不了开胸手术的患者，放支架是唯一的选择。支架一放进去就可以马上缓解病情，几乎不对患者造成创伤，放完只需三天就可以出院，因此是90%病人的首选。
然而，目前的支架材料不能完全与人体兼容，放入后很容易触发凝血反应，一旦发生便有性命之虞，因此病人需要长期服用药物抗凝血——这是支架的致命弱点。有时心脏血管放了支架之后才发现仍然不畅通，病人生命垂危，只好紧急做搭桥手术——手术过程中止血难度相当高，病人随时可因流血不止而死亡。因此，杨斌表示，支架不宜放超过3个，以免抗凝药物的用量过大，而且这些严重患者在放支架后的6个月内，血管再次堵上的机会非常大。
超过3支血管堵塞就要搭桥
“如果超过3支心脏血管都出现狭窄或堵塞，合并心脏有结构性病变，就要进行搭桥手术。”这是杨斌提出的第二条原则。搭桥是用自己身上的血管接到心脏上，替代堵塞的冠状动脉。
年龄本身不是搭桥的禁忌，在发达国家，八九十岁做搭桥的人也不在少数，在美国还有很多患者搭了3~5次桥的。目前冠心病有年轻化的趋势，50岁上下的人患病后，心肌的后备代偿血管不如老年病人丰富，因此猝死的机会很高，应尽早搭桥。急性弥漫性心肌缺血、心功能不全者情况危急，特别是左心功能不好的病人有50%的死亡率，更应果断地搭桥。
搭桥的康复时间比放支架长，术后两个星期才可以出院，再要两三个月才可正常活动。
经典的搭桥术要让心脏停搏，其间血液循环由机器泵在体外代替心脏完成，这种人工体外循环的方式难免破坏和稀释血液，可引起患者脑、肺、肾等的并发症，但目前人工体外循环技术已经十分成熟，这种情况的发生几率已经非常低。目前已发展出心脏不停跳的搭桥术，心肌不会发生缺血，血液循环比较稳定。但杨斌指出，给跳动中的心脏动刀子，对医生的技术要求比较高，缝针等操作技术不如停跳搭桥精确，其中有8%~10%的不停跳搭桥做不下去，不得不临时改成停跳搭桥，“在美国，搭桥手术中不停跳搭桥的比例不超过40%。”
做何选择：需内外科通力合作
对于非急性的冠心病，吃减慢心率的西药或活血的中药可能有效，但不能从根本上解决冠心病的心肌缺血，一旦运动劳累心脏就不胜负荷，因此光吃药不能提高生活质量。这些人往往等到病情越来越严重时才选择放支架或者搭桥手术，但此时风险已经很大。
对于支架和搭桥的选择，杨斌称有条件者首先可做CT血管造影，及时发现冠心病，然后做冠脉造影确认病变的心脏血管有多少支，综合评估后再决定。
对于老年人、肺病者、糖尿病人等，最好由心脏内外科的医师一起讨论。因此，患者到心脏内科和外科力量都比较强，而且相互之医院长期就诊，往往能找到最优决策。
在经济上，目前在广州搭桥的费用约8万~10万元，选择用微创内窥镜取血管会多1万元，选择用机器人做微创搭桥则还要贵很多；放3个支架会超过6万元，还未包括长期吃药抗凝血的费用，而且放了支架不管用还要再做搭桥，费用会累加。
杨斌介绍，目前广东的冠心病人众多，但每年做搭桥的不超过例，原因之一是大量病人害怕做大手术，更倾向于放支架。放支架和做搭桥的病人病情条件不一样，没法直接比较谁更好。但从远期效果上看，静脉搭桥的效果优于支架。而且，搭桥血管通不通，医生马上就能看到，不像支架还有不通的可能。杨斌最后称：“做搭桥的情况不一定能放支架，但能放支架的情况肯定可以做搭桥。”
本期管家：伍君仪
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