心悸验案冠心病心律失常，频发室性早搏
患者王某某：口干渴,乏力间作10年伴心悸三月，糖尿病冠心病发生特点为本虚标实，主要是由于消渴日久，久病入络，气阴两虚，心之脉络瘀阻，出现的胸痹、心痛、心悸等心系并发症。气阴两虚是病机的关键，痰瘀互结是直接致病因素，基本病理环节为心络瘀阻。
姓名：王某某性别：女年龄：69岁职业：退休工人，籍贯：天津。
初诊（年4月26日）
主诉：口干渴,乏力间作10年伴心悸三月
病史：患者10年前出现口干,口渴,多饮,乏力，医院，查血糖升高，诊为2型糖尿病，予口服降糖药控制血糖。3个月前查血糖空腹9.6mmol/l，餐后2小时血糖12.5mmol/l，开始皮下注射门冬30胰岛素早16u，晚10u血糖控制尚可。一般空腹血糖6-7mmol/l餐后血糖8-9mmol/l。并出现心悸查心电图示：室性早搏就诊我院门诊。服中药治疗稍缓解后自行停药后病情加重。复来门诊就诊。现证：口干渴，乏力，心悸，时有胸闷，憋气，头晕，纳可，寐差，大便干，舌淡红少苔有裂脉结代。BP：/70mmHg，BMI：23.65kg/m2，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率68次/分，律不齐，可闻早博未闻及病理性杂音，腹部柔软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，双足背动脉搏动减弱，10g尼龙单丝试验：保护性感觉缺失检查。血常规：正常尿常规：葡萄糖1+，肝肾功能：未见异常，血脂：低密度脂蛋白3.14mmol/l余（-），EKG：窦性心律，频发室性期前收缩双下肢动脉彩超：双侧下肢动脉硬化，颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴小斑块形成，空腹血糖：7.2mmol/L，早餐后血糖：10.1mmol/，糖化血红蛋白：7.0%，尿微量白蛋白：20.58mg/L
中医诊断：1消渴2胸痹
证候诊断：气阴两虚痰瘀互结
西医诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病性周围血管病变
糖尿病性神经病变
2.冠心病
心律失常频繁室性早搏
门冬u早餐前，10u晚餐前
拜唐苹mgTID
依姆多60mgQD
中药：益气养阴化痰逐瘀
中药方如下：
炙甘草15g党参12g麦冬20g
阿胶10g醋五味子10g黄芪10g
生地30g桂枝3g瓜蒌10g薤白10g
半夏10g苦参10g炒酸枣仁15g
川芎10g知母10g茯苓10g
煎服法：水煎时加生姜2片，大枣10枚并加清酒煎服。以清酒和水各半共ml，先煮八味，取ml，去滓，内胶烊消尽，温服ml，日三服
二诊（5月10日）
患者服药后早搏明显减少，但自觉口干原方加黄连3g石斛20g玄参20g玉竹20g，去桂枝生地。
三诊（5月31日）
服药21天后早搏消失。因咽部有痰加瓜蒌30g，服药30天痰消。舌苔裂纹明显愈合倾向。
四诊（6月15日）
患者气阴两虚证继续服用炙甘草汤加减，补足气阴之不足，坚持服用半年，早搏一直没再出现。
按：本案所系为糖尿病日久致气阴两虚，痰瘀互结证，心律失常的发生主要由于气阴两虚导致的络虚不荣和络脉瘀阻，络脉不荣则心神失养，络脉瘀阻日久化瘀，虚火内扰心神，二者均可导致心神不安，从而出现心律失常等临床表现。心气不足致心脏的阴阳之气不相顺接，所以出现室性早搏，方中用炙甘草汤功效为益气滋阴，通阳复脉。方药为炙甘草四两、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。上九味，以清酒和水各半共ml，先煮八味，取ml，去滓，内胶烊消尽，温服ml，日三服。现在多用于心阴阳不足，气阴两虚导致的心动悸，虚羸少气，虚劳，汗出，疲乏无力，气短，脉结代（脉律不齐）等症状。
方解：伤寒或杂病之后，阴血不足，阳气不振，心脉失其温养，故心悸而作，脉见结代。应以益气滋阴、温阳复脉为治。方中用党参、炙甘草益心气；麦冬、生地、麻仁养心阴；桂枝、生姜温心阳；阿胶、丹参、大枣养心血。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心动悸、脉结代，皆得其平。现代研究表明：炙甘草汤及其组方，具有抗心律失常、抗心肌缺血再灌注损伤的作用，能降低再灌注诱发的室性早搏和心律失常总发生率，并能缩小再灌注后心肌梗死的范围，消除窦性心律不齐、降低室性早搏发生率，并能改善阴虚的证候此外，还有抗缺氧的作用。方中火麻仁有修复受损心肌细胞的作用。还有，方中清酒原本以为可有可无，实际上将药浸酒中浸泡1小时，文火慢煎4—5小时，倾出药液ml，放入阿胶化后分三次服，能大大提高临床疗效。
作者简介
李萍，天津市医院糖尿病科，副主任医师，年毕业于天津市中医药大学中医系，现任中华中医药学会糖尿病分会委员。
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