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胸痛必须排除的四大急症

导读:面对一个胸痛的病人,不管是急诊还是值夜班,正确的判断及恰当的处理非常重要,以下四种导致胸痛的病因必须先予以排除。

作者:华武星

来源:“医学界杂志”   胸痛是临床上非常常见的症状,不管是呼吸科还是心内科,绝大部分胸痛的原因都是胸部疾病引起,少数是其他疾病所致。胸痛程度可大可小,并不一定和病变的部位和轻重相一致。严重病因导致的胸痛若不及时发现及处理,危在旦夕,比如急性心梗。

  所以,面对一个胸痛的病人,不管是急诊还是值夜班,正确的判断及恰当的处理非常重要,以下四种导致胸痛的病因必须先予以排除。

  急性冠脉综合征(ACS)

  ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST抬高型心肌梗死(STEMI)。尤其是心肌梗死,如果不能即时识别并予以相应处理,可酿成大错,惹上官司,追悔莫及。

  所有胸痛病人,尤其是中年以上患者,必须事先排除有ACS可能,常规心电图检查,非常必要!非常必要!非常必要!重要的事情说三遍。根据病史(是否有高血压、冠心病)及典型的心绞痛症状、典型缺血性心电图改变以及心肌损伤标志物测定来诊断。动态监测心电图和心肌酶、心肌损伤标志物等。充分做好病情沟通工作,告知家属:如果是ACS,是会死人的,这不是闹着玩。

  肺血栓栓塞症

  体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称为肺栓塞。常引起胸痛,疼痛可为刺痛、绞痛,部位在胸骨后,可向肩部放射,随呼吸加剧,同时可能有发热、呼吸困难、咯血(所谓的三联征仅仅见于不到20%的患者)等症状,甚至猝死!

  凡是有长期卧床、近期手术、肿瘤、长期口服避孕药等病史,一旦出现胸痛,必须排除肺栓塞可能!D二聚体的特异性差,对诊断肺栓塞没多大价值,但低于μg/L,对于排除急性肺栓塞有重要价值。动脉血气常表现为低氧血症、低碳酸血症等。心电图多是非特异性的异常。胸片正常不能排除肺栓塞。高度怀疑的患者,若情况允可,必须行CT肺动脉造影检查,以便确诊。

  主动脉夹层

  疼痛是主动脉夹层的常见表现,约90%患者以突发胸部或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛,疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛间区向胸腹部及下肢等放射!大多数患者同时有高血压。

  主动脉夹层与急性心梗的主要治疗原则相反,一旦误诊,容易惹官司,务必注意!因为主动脉夹层的患者可能非常非常类似急性心肌梗死,包括心电图、心肌酶的改变。一旦疑诊,必须用超声、CT、MRI等诊断手段进行诊断并予以快速处理,以降低死亡率。

  气胸

  相对以上疾病来说,气胸的诊断较为简单。大多数气胸患者都是起病极骤,患者突然感到一侧胸痛,针刺样或刀割样,然后胸闷和呼吸困难,可用刺激性咳嗽。如果是张力性气胸,可以出现迅速呼吸循环障碍,必须尽快诊断并予以处理。

  呼吸科出现气胸的大多为长期慢性肺部疾病的老年患者,所以病史很重要。大量气胸时,气管向健侧移位,患侧胸部隆起,呼吸运动及触觉语颤减弱,呼吸音减弱或消失。

  立位后前位X线胸片检查是诊断气胸的重要方法。一旦怀疑,必须行动。有时候可能来不及胸片检查(如张力性气胸),但根据患者病史、临床表现、体格检查可初步诊断时,应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症,可立即胸腔穿刺排气。

  胸痛很常见,每一个接诊的患者,每一次值班遇到胸痛的患者,都应该首先排除能立马致命的危重疾病,有时候排除不一定要完善所有检查,关键是我们要想得到,然后通过病史、临床表现、体格检查及已有的检查来快速判断。

(本文为“医学界杂志”原创文章,转载需经授权并注明出处。)

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