经方治疗冠心病临证撮要三
导读：本文介绍湖北中医药大学梅国强教授应用经方加减治疗冠心病的经验。梅教授对仲景学术理解透彻，运用灵活，希望文章能够有益于各位同道们的临床。文章分为四部分连载，敬请期待！
四
痰瘀互结，
阻痹心脉，
脏腑相连，
伴发证明显
临床所见，单纯冠心病而求医者，固然较多，而多病集于一身者，亦复不少。辨治之时，依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等，治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。
《伤寒论》有小柴胡汤，亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤。
明·童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端。
清·俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》，则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。
何秀山加按云：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试輒验”。廉臣按：“小陷胸加枳实，善能疏气解结，本方宽胸开结之良剂，俞氏用小柴胡中主药三味，以其尚有寒热也。减去参、枣、草之腻补；用生姜汁辛润疏利，亦善于化裁处”。
尤其何秀山提出“少阳结胸”一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》提出之“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺胸痛”精神，不揣冒昧，大胆提出本方可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。
（一）胆心同病
痰热瘀血互结，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。
《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心，以上挟咽”，可见此类病情，既有胆、心功能之相互影响，复有经脉联系。
病例1
王某，男，50岁。有慢性胆囊炎，胆石症，高血压，冠心病史多年。
因进食猪膀（猪腿），以致胆囊炎急性发作，且心绞痛频发，心功能Ⅲ级，因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂，病情得以控制，血象正常而出院。
来门诊时诉：出院半月来，仍胸闷而有压迫感，心悸，心前区隐痛，每于活动时发生，服消心痛之类可即时缓解。胆区亦痛，厌油，恶心，纳差，下肢凹陷性浮肿。头昏，睡眠欠佳，脉弦缓，舌苔白厚，质红。血压/mmHg。
观此则痰热内阻，胆心同病，不解自明。
处方：柴胡10g黄芩10g法夏10g生晒参6g（另包，泡服）全瓜蒌10g黄连10g枳实15g当归10g川芎10g茯苓30g泽泻15g益母草30g土鳖10g水蛭10g
服药一周，胆区痛未发，不厌油，胸闷，心悸，心前区疼痛明显好转。血压未降，嘱续服降压西药。并于原方中有所增减，续服药一周，除下肢浮肿外，余症不显，血压正常（/70mmHg）。此时自停中药，改用西药治疗，以投方便。
病例2
张某，女，47岁。心悸三年，子宫切除术后两个月。有胆囊息肉，颈椎病史。
来诊时心悸阵发，头昏，胸闷，气短，睡眠不安，汗出，尿频，腰痛，纳可，苔白薄，质鲜红，脉缓。
心电图提示：1.窦性心动过缓，2.室性早搏，短阵性阵发性室性心动过速，3.房性早搏，T波改变。
此例因未做冠心病相关检查，尚不能确诊此病，然按中医学诊断为“胸痹”，当无疑问。因而先投柴胡陷胸汤加味，共服半月。
诉心悸、胸闷、头昏，明显好转，行走较前有力，惟近日胆区隐痛，应是胆病复发，亦可称为胆心同病。
为之疏方而有所加减：柴胡10g黄芩10g法夏10g枳实20g苦参25g当归10g川芎10g丹参30g忍冬藤30g土鳖10g红花10g王不留行20g败酱草20g
后依此方略有加减，又服21付，病情好转而稳定。
（二）胃心同病
临床既有冠心病，又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响。彼发则此发，以致胃心同病。
关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘（心下）与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发，说明相互关系。
《灵枢·经别》曰：“足阳明之正……入腹里，属胃，散之，上通于心……”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。
何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤？曰：心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。
其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧……”。（《灵枢·经脉》）。此“心胁痛”，似应包括心下之胃脘痛，观《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”可知。
病例1
张某，男，62岁。年元月，突发心绞痛，急诊住院治疗，诊断为心前壁、间璧心肌梗塞，住院20天，缓解出院。
于3月23日来门诊，诉心前区轻度刺痛，持续约10分钟，活动时易发。胸闷，短气，乏力，胃胀，偶尔胃脘隐痛，肠鸣，嗳气（有十二指肠球部溃疡病史）。脉弦细，舌苔黄厚。
此例就中医诊断而言，似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚，则病机为痰热瘀血互结，上则心脉痹阻，中则胃失和降，是属胃心同病。
处方于下：柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连8g枳实20g石菖蒲10g胆南星10g莱菔子10g当归10g川芎10g土鳖10g红花10g丹参30g玄胡15g
服药二周，胸闷、胸痛减轻，发作减少。仍有气短，嗳气。因舌苔转为薄白，知痰热渐除；大病之后，正气已虚，清解至十分之六七，必以扶正为主，祛湿次之，继用黄芪生脉饮，以善其后。
病例2
汪某，男，58岁。时有心悸，胸闷，胸痛较重，气短，偶尔头昏，耳鸣，颈项强痛，腰部痠痛，脉缓，苔白略厚，质绛。
此例未做任何检查，中医诊断胸痹当无不妥。因其以胸闷、胸痛为主，他症均在从属地位，故予小陷胸汤（参阅前方）加味治疗，共服药28剂。
其后胸闷胸痛等症明显减轻，而又增恶寒，胃脘不适，知少阳枢机不利，胃失和降，乃胃心同病之象也。
处方：柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实25g吴萸6g乌贼骨15g当归10g川芎10g土鳖10g红花10g生蒲黄10g五灵脂10g九香虫10g
此为主方，加减予服，在七个月时间内，断续服药50付，病情甚轻而稳定。
（三）颈心同病
痰热瘀血痹阻心脉，是为心病，前已论及。然则与颈何干？
答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。
其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“……下耳后，循颈……”，“是动则病……心胁痛……”，“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛……”，其中“循颈”、“颔痛”、“缺盆中肿痛”，则其与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。
病例1
潘某，男，74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。
来诊时诉周身疼痛十年，加重三个月。刻下右颈、肩、背疼痛显著，伴心悸，心前区阵发性刺痛，胸闷气短，活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤瘙痒，脉弦缓，舌苔白厚腻，质鲜红。
显属痰热瘀血上犯于心，且妨碍足少阳之经脉。此例若分而论之，则分属心血管内科与骨科，必令病者往返于两科之间，姑且不论。而两科用药，是否尽相合拍，则更为重要。观此，反不如按六经辨证原理，从六经辨证出发，参考古今学说，作辨证论治之统一思考，常可发现，一方可治一人之多种疾患。
是以为之疏方：柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实15g虎杖15g苍术15g厚朴20g陈皮10g茯苓30g刘寄奴25g徐长卿25g全蝎10g蜈蚣2条
服药二周，心悸、胸闷、气短、胸痛、颈、肩、背痛消失，惟全身皮肤瘙痒未愈（病史20余年），夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受摩擦处易发，脉弦，苔白厚腻。是湿热熏蒸肌肤所致，故以四妙散为主方，以善其后。
（四）肺心同病
心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火（阳），惟心火充足，与心血功能配合，则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。
病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病，多由积渐形成，如痰热阻滞，气机不利，血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。
肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中（宗气），宗气通过血脉运行，以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。
何况“心，手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下……”（《灵枢·经脉》），此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之议。
病例1
袁某，男，75岁，有“冠心病”、“慢阻肺”、高血压病史。
年3月13日初诊，诉2月下旬，因心绞痛急诊住院，3月17日出院诊断：冠心病三支病变，急性心前壁心梗，室颤。因而作冠脉支架术（一支）治疗。
刻下胸闷，气短，心悸，胸廓因作心肺复苏术而疼痛，咳嗽白痰，胃脘不适，小便不畅，大便自调，脉弦缓，舌苔薄白，舌质紫暗。
考虑术后不久，胸廓疼痛，必有瘀血残存，而舌苔舌质亦支持如此判断，故予血府逐瘀汤七付。
3月20日复诊：胸闷气短，胃脘不适好转，心绞痛未发，胸廓痛亦有减轻，咳嗽白痰，不易咳出，小便不畅，虽较前有减轻，但夜尿4-5次。脉数，舌苔白而略厚，舌质绛。是病情有所减轻，而从舌脉上看，已显出痰瘀互结，心肺同病之机括。
书方于下：柴胡10g黄芩10g法夏10g全瓜蒌10g黄连10g枳实20g浙贝10g桔梗10g百部10g前胡10g紫菀10g冬花10g当归10g川芎10g土鳖10g红花10g土茯苓50g乌药10g生蒲黄10g五灵脂10g吴萸6g乌贼骨15g
服药14天。
同年5月8日三诊：心悸，胸闷，气短，胸不痛，微咳，少许白痰，纳少，尿不畅，尿等待，舌苔中根部白而略厚，质绛而有紫瘀，是病情减轻，而病机未变，因而仍与上方略事加减，再进28剂，病情尚属稳定。
未完待续......
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