SCC2016孙芸芸冠心病心电图诊断
一、Wellens综合征的心电图特征
1.无病理性Q波，胸导联R波进展正常。
2.ST段无偏移，若有也甚轻微（1mm）。
3.V1～V4（主要是V2～V3）导联T波特征性的深倒置（T波降支与升支的夹角达60°～90°者约占76%，双向者占24%）。
4.T波倒置持续存在，而一般心绞痛者胸痛时倒置，不痛时直立。
5.心肌损伤标志物正常或很轻微增高，达不到诊断AMI的水平。
6.冠脉造影%有左前降支狭窄，83%位于左前降支与第2中隔支之间。
图1Wellens综合征的典型心电图改变
（A：常见；B：不多见）
图2Wellens综合征的心电图表现
（仅有T波异常，A：T波对称深倒置；B：T波双向，先正后负）
二、急性心肌梗死
急性心梗是临床常见的急危重症，不同的急性心梗患者其危险度和预后大不相同，因此对临床提出了新的要求，包括如何判断梗死相关血管，如何早期进行危险评估。
1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相关血管判断的三步法第一步，确定STEMI的本壁；第二步，确定邻壁ST段改变；第三步，对壁导联ST段改变。
图3下壁急性心肌梗死心电图
患者，男性，54岁。心电图显示，aVL导联ST段压低，Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，STⅢ/STⅡ1，提示右冠状动脉（RCA）病变。行冠脉造影，显示RCA近中段95%狭窄。
图4急性心肌梗死心电图
患者，男性，48岁。心电图显示，aVL导联ST段不低或抬高，Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，V3导联ST段压低，STⅢ/STⅡ1，STV3/STⅢ1.2，均提示左回旋支（LCX）病变。行冠脉造影，显示回旋支钝缘支闭塞。
图5左主干闭塞心电图改变
左主干病变常表现为V3～V6、Ⅰ、Ⅱ导联ST段压低。
2.重视aVR导联ST段改变（1）aVR导联ST段抬高伴前壁心梗，提示左主干或LAD近段堵塞。
（2）aVR导联ST段抬高伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST段压低，提示左主干或三支血管病变。
（3）aVR导联ST段压低伴前壁心梗，提示梗死面积大，心衰发生率高，预后差。
（4）aVR导联ST段压低伴下壁心梗，提示梗死面积大，预后差。
图6非ST段抬高型心肌梗死心电图
患者，女性，84岁。aVR导联ST段抬高，伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST段压低。行冠脉造影，显示三支血管病变。
图7下壁+侧壁急性心肌梗死心电图
患者，男性，82岁。aVR导联ST段压低伴下壁心梗。行冠脉造影，显示优势型LCX95%闭塞，右冠状动脉（RCA）中段95%闭塞，射血分数（EF）为20%。
三、慢性心肌缺血综合征
持续的ST-T改变可由多种因素引起，包括缺血性心肌病、电解质紊乱、高血压心脏病等，临床应仔细鉴别。
图8高血压冠心病心电图
（左心室肥厚，慢性冠脉供血不足）
图9缺血性心肌病心电图
（陈旧性下壁心梗、慢性冠脉供血不足）
最后，孙芸芸教授提醒各位临床医师，心电图诊断冠心病要从临床上区分是慢性和急性，并寻找相关病因；此外，急性冠脉综合征，心电图ST-T段改变比临床心绞痛症状和心肌酶变化均较早，因此，需进行心电图的前后对照，以及早发现病情加重或伪性改善。
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