步步惊心这些临床经验你在书本上学不到
编者按：从菜鸟成长为一名合格的医生，需要数十年的埋头苦读以及数年在临床上的摸爬滚打，在一次次的失败与学习中积累经验，逐步练就一对火眼金睛。以下是丁香园站友总结的临床工作中的一些得失，以及他们的经验感悟，相信会对你有很大的帮助。
心内科
案例一：曾经处理了一个全心衰的病人。
患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者——发阿斯了。
当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出来了，血钠mmol/l，血钾二点几！
经验与教训：
对重症患者，高龄患者，「下手」不要太重。为什么呢？因为年老体弱、久病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。
案例二：一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可缓解，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能。予CCB及硝酸酯类药物应用，效果不佳。
查动态心电图显示发作性ST段太高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则。又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本正常。
经验与教训：
症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。
此外，在心内科轮转，一定要注意：遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况，而对于ST段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态变化！因此可能漏诊了变异性心绞痛！
还有在临床上我们常常对于刚入院的患者谨慎的行心电图检查，却忽视了对于病情的动态掌握，我们是否在值班时对于每个胸痛的患者都行心电图检查呢？都查心肌损伤标记物呢？对于每个腹痛的患者是否进行认真的查体，并且进行血尿淀粉酶的检查，是否因为腹痛而放宽思路，想到了DKA，想到了急性心肌梗死呢？
问病史以及查体永远是正确诊断的基石，这些基本功必须从做住院医师打牢基础！
呼吸科
案例三：某患者看人打牌时突发进行性呼吸困难，约10小时后就诊。门诊医生初步体检后考虑COPD伴肺部感染，嘱其步行到放射科拍片。途中突然跌倒、神志丧失，心电监护示心脏停搏，立即予心肺复苏后转送ICU。
患者为啥突然心脏停搏？开始也是一头雾水。医院的ICU病房有床边摄片机，每个患者入院都要求常规拍摄胸片，结果是右侧气胸（右肺压缩80%），立马停呼吸机、予胸腔闭式引流，患者神志转清......
案例四：同事床位上的，拟诊「COPD急性发作」收治。那天下午，化验单结果送到病区，我听他们说该患者血钾很低，一会儿又有人说还有代酸，我觉得奇怪，代酸时应该是高钾呀。
就去看，化验单果然如此，就跑到患者床边，一眼看到那位中年患者在张口呼吸，她的牙齿太丑了，忽然想起以前主任提到猖獗齿，虽然没见过，但直觉告诉我这位患者的牙齿只有这个名词来形容了，接下来想到猖獗齿——干燥综合征——肾小管酸中毒——代酸伴低钾，好像挺通顺的，就查了抗SS-A，SS-B，确诊。
经验教训：
在呼吸科轮转的一大进步是不敢轻易诊断「COPD急性发作、肺部感染」了。
消化科
案例五：患者曾因为双下肢水肿多处求治，医院诊断「肾脏病」，服「中药」几十付，水肿好像好了，但纳差，一查肝功能不正常。
我到床边，一眼就看到患者的脸明显黑，黑脸——腿肿——多方求治，就想到POEMS综合征了。再一看病史，今年初还因双下肢乏力在本院就诊，当时诊断末梢神经炎。后来追问病史已停经两年（患者才42岁），细致体检有毫毛变长，再完善辅查，患者有高球蛋白血症、甲减、脾大。
请老大内科主任鉴定，答：是的。
体会：
1.看病就象下棋。几个弱子或弱子与强子有机组合起来，可能就是一盘好棋。比较复杂的病，往往是看上去互不相干的症状、体征的组合。像该患者的停经史、门诊病历的诊治经过；体检有面部色素沉着、毫毛变长、脾大，从入院记录看，都没有反映出来。说句事后诸葛亮的话，这些不起眼的线索组合起来就会给我们带来诊断灵感。
2.平时没事多看书。看书多了，遇到比较复杂的病情就容易想到。
感谢丁香园站友
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编辑：陈静
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