心脏冠心病介入诊疗中患者辐射剂量的研究
人类跨入21世纪以来，心血管疾病给全球带来新的严重挑战，冠心病已经成为危害人类健康的第一杀手，冠脉血管的及时再通对于冠心病患者在发生急性冠脉综合征（ACS）时至关重要，溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）和冠状动脉旁路移植术（CABG）已成为当前对此的主要治疗方法。由于冠心病介入诊疗是在X线引导下进行，这种技术给人类带来巨大利益的同时，也确实存在辐射的潜在危害。为此，我们将冠心病介入诊疗中患者辐射剂量的相关问题综述如下：
1介入诊疗中患者辐射剂量的相关法规
冠心病介入诊疗操作过程中患者受照射既有可能产生确定性效应损伤，也有可能产生随机性效应损伤。20世纪90年代初，已有学者相继报道了由介入放射学操作诱发的患者皮肤损害和工作人员的晶体损害。典型的皮肤损害表现为：从低剂量的红斑、脱发、放射性皮炎到高剂量的难治性溃疡和皮肤坏疽；眼晶体主要引起混浊和白内障。国际放射防护委员会（InternationalCommissiononRadiologicalPortection，ICRP）第85号出版物指出：急性照射（患者）剂量达2Gy时可能造成红斑和白内障，达7Gy可造成脱发，达12Gy时可造成迟发性皮肤坏死；而延缓性照射（工作人员）在3个月内眼晶体的剂量达4Gy可能导致白内障。年，英国放射学研究所和欧洲共同体委员会（EuropeanCommission，EC）共同组织了一个科学会议，讨论了放射介入的辐射防护问题。国际放射防护委员会（ICRP）一直大力倡导加强受检者与患者所受医疗照射的防护，ICRP于年还专门发表第85号出版物《避免来自介入放射学操作的放射损伤》，介入放射学操作的剂量问题己被特殊描述，列举了施行介入放射学操作不当而导致患者及工作人员受过量照射引发放射损伤的案例，这些很值得引以为戒。国际原子能机构（IAEA）、世界卫生组织（WHO）特联合包括国际放射学会（ISR）、国际放射技师学会（ISRRT）和ICRP等12个国际组织，于年在西班牙召开了全球首次聚焦在诊断放射学、介入放射学、核医学和放射治疗中患者放射防护的大型国际会议，引起世界各国政府的高度重视。年，WHO出版了《介入放射的效能与辐射安全》建议书。
2患者辐射剂量的估算方法
目前，对放射介入操作中患者的受照剂量还没有统一的标准测量方法和评价指标，冠心病介入诊疗中患者受照区域变化大，照射条件可变因素多，每一个患者受照射的时间不均等，使人体吸收剂量和有效剂量的估算复杂化。有效剂量（EffectiveDose）是ICRP第60号出版物提出的，是一个非常好的辐射危险指针，可用于估计辐射危险，但有效剂量并不是一个可测的量，一般先测患者的入射体表剂量（EntranceSkinDose，ESD）或面积剂量乘积（DoseAreaProduct，DAP），然后经过较为复杂的计算而估算出有效剂量。两种测量方法各有优缺点，ESD通常采用热释光剂量计（TLD），也有人用剂量仪，其优点是相关仪器设备较为普及，价格低廉，测量简单，灵敏度高，但操作不便，估算有效剂量复杂。DAP测量则采用面积剂量乘积仪，具有操作简单，即时读数，不影响诊断，估算有效剂量简单和易于同国际接轨的优点，如果与内置有效剂量计算程序的个人计算机接轨，则可迅速计算出有效剂量，其缺点是在于价格较高，对于大多数的操作，在DAP和ESD之间没有一般的相关关系，而且DAP指示了授予患者总的X射线的能量。Domienik等证明了由DAP估算的有效剂量与直接测量的有效剂量差别不大，因为授予患者的总能量并不受解剖部位、照射野位置和大小的影响。在由DAP估算的皮肤剂量和实际测量的皮肤剂量之间相关关系较差，Fotic等对有效剂量的估算进行了较为深入的的研究，其主要原理为用蒙特卡洛方法通过已知的器官剂量估算有效剂量，面积剂量乘积能最好地反映有效剂量，并且给出了直接从DAP估算有效剂量的转换因子，当然，这个转换因子与检查所用的KVp、身体受照部位（检查类型）、投照方式及射线质（总滤过）有一定关系。
3冠心病诊疗中患者辐射剂量的对比
3.1冠状动脉造影（CA）与其他影像检查方法剂量对比核心脏病学技术、心脏CT扫描和冠状动脉造影等是最常用的冠心病影像诊断技术，在降低冠心病的发病率和病死率方面具有重要地位。心肌灌注显像（Myocardialperfusionimaging，MPI）由于具体检查方案的不同而辐射剂量差距较大，使用不同的放射性核素显像剂或同一种显像剂而采用不同的显像方法都会对辐射剂量产生较大的影响。常的一日法静息／负荷99Tcm-甲氧基异丁基异腈的有效剂量为12mSv，常规的一日法静息／负荷99Tcm-tetrofosmin的有效剂量为10.6mSv，如果仅接受负荷显像则有效剂量可比静息／负荷显像降低30%。心脏CT或者冠状动脉CTA对图像的空间、时间和密度分辨率要求都很高，须使用最薄的原始采集层厚和小螺距进行回顾性ECG门控的容积数据螺旋采集技术，因此辐射剂量相对较高。最近研究评价了心脏CT检查的辐射剂量，CT冠状动脉造影（CTcoronaryangiography，CTCA）的平均辐射剂量介于4.0～21.4mSv，提高空间分辨率或增大管电流均可致辐射剂量增加，同时，CTCA时受检者肺、肝脏、食管，特别是女性乳腺的等效剂量（Equivalentdoses）较大。大量文献报道了冠状动脉造影的有效剂量，但不同研究报道的结果差异较大，范围为2.3～17mSv，平均辐射剂量介于4.4～8.2mSv，联合国科学委员会所使用CA有效剂量的参考值≈7mSv。进行冠状动脉、外周血管和心脏电生理的手术操作时，由于辐照时间较长，可导致辐射剂量明显增高。
3.2CA和PTCA中患者辐射剂量对比冠心病患者在PTCA诊治过程中受到了一次性大剂量的X线辐射，治疗的辐射量明显高于诊断，单纯造影（CA）诊断对总剂量的影响以摄影为主，PTCA治疗对总剂量的影响则以透视为主。两种介入放射学实践（CA和PTCA）所致患者的器官平均吸收剂量和全身有效剂量水平，与DAP值之间的转换系数密切相关，转换系数受术者的经验、辐射防护设备和DSA设备参数的使用、手术本身情况以及导管室设备配备等因素影响。Stisova研究所得到的CA患者有效剂量为2.7～8.8mSv，PTCA患者为5.7～15.3mSv。有效剂量与DAP的转换系数分别为：对CA患者为0.～0.mSv·Gy-1·cm-2；对PTCA患者为0.～0.mSv·Gy-1·Cm-2。而国内学者研究得到的结果是CA患者的有效剂量为1.1～6.9mSv，PTCA患者为2.3～20.1mSv。CA患者有效剂量与DAP值之间的转换系数为0.～0.mSv·Gy-1·cm-2；PTCA患者有效剂量与DAP值之间的转换系数为0.～0.mSv·Gy-1·cm-2，可以看出两者的结果基本上相近。
3.3不同术式冠脉介入患者辐射剂量对比近年来经桡动脉途径行冠状动脉介入术已日渐普遍，对该种术式所受放射剂量的多少也进行了比较研究，Lange等研究了经桡动脉和股动脉两例不同术式的患者所受的放射剂量的差异，结果显示，冠状动脉造影术中，桡动脉术式较股动脉术式的透视时间增加了18%[（2.8±2.l）min：（1.7±1.4）min，P＜0.]，单位面积的放射剂量上升15%[（15.1±8.41Gy·cm2：（13.1±8.5）Gy·cm2，P＜0.05]，而总放射剂量当量增加了%[（64±55）μSv：（32±39）μSv，P＜0.]。在冠状动脉成形术中，两种术式所接受的透视时间及单位面积放射量分别相比较，差别无统计学意义。但是桡动脉术式所受的总放射剂量较股动脉上升了51%（P＜0.05）。Sandborg等通过数字减影血管造影（DSA）机配置的穿透电离室型剂量监测系统，测得经桡动脉和股动脉人路途径行冠状动脉介入时介入医师和患者的辐射剂量面积乘积（DAP）和介人参考点累积剂量（CD），结果桡动脉组透视时间延长，术者和患者的受照剂量明显高于股动脉组。研究提示，桡动脉术式虽然具有方便、血管并发症少的优点，但是该术式使术者和患者所受放射量上升，需增加特殊防护措施。
4降低患者辐射剂量的措施和方法
降低辐射剂量主要应服从国际放射防护委员会所提出的三原则，即实践的正当性、辐射防护的最优化和个人剂量限制。检查中应始终遵循“合理使用低剂量（Aslowasreasonablyachievable，ALARA）”原则，即以最低的辐射剂量来获取满足临床需要的诊断性影像的原则。近年来，许多研究机构和研究者对冠心病介入诊疗中患者受到的辐射剂量进行了调查研究，并提出了很多减少患者剂量的建议。
4.1设备的要求荧光透视检查设备最好能具有内置式完整的放射量测量系统，在操作过程中对放射量测量信息进行实时的监测并给予操作者及时的反馈，以避免检查期间患者接受的皮肤剂量超过确定性效应的阈值。同时，设备应具有剂量减少特征，如影像增强电视系统、脉冲荧光透视法、低剂量连续荧光透视法、无辐射的可视化准直器和滤线器定位等。
4.2人员的专业培训要求手术者具有丰富的心血管病临床经验和娴熟的操作技术，这无疑是手术成功、减少并发症和降低辐射最关键的可控性因素。要求放射技师配合术者使检查参数最优化，在保证图像诊断质量的前提下，使用尽可能慢的X线透视帧速；尽可能缩短X线透视时间；在保证诊断准确性的前提下使用尽量小的图像放大率；缩短受检者与探头或X线球管的距离；保证准直器的最优化；减少视图（Views）的数量；采用尽可能高的kVp从而得到尽可能低的mA；采用多体位X线透视，对一些辐射敏感器官（如性腺等）使用屏蔽设备和防护用品，使患者剂量明显减少，以促进冠心病介入技术的发展。
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