冠心病患者的筛查诊断与评估
（一）冠心病筛查
1.机会性筛查：在各级医疗机构进行日常诊疗过程中检测发现心电图异常表现者；健康体检、单位医务室等偶然发现心电图异常。
2.重点人群筛查：35岁首诊行心电图检查。冠心病易患人群，建议每半年检查心电图，必要时可行活动平板检查或冠状动脉CT检查。
（二）冠心病诊断与评估
1.病史采集。
（1）病史：发病年龄，主诉症状与伴随症状，药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适；有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适；发作时间是否较前延长（是否≥20分钟）；发作时是否伴有大汗、恶心等情况；近期活动耐量是否下降，发作频率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脉搭桥术病史。
冠心病引起的心绞痛的主要临床特点包括：
①诱发因素：多于活动时发作，饱餐、遇冷空气、情绪激动及晨起更易发作。
②疼痛位置：典型的心绞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前区），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及颈、咽、下颌放射，位置多固定。部分病人表现为上腹部疼痛牙痛或者咽部紧缩感，此类症状应予以重视。
③疼痛性质：心绞痛多为紧缩、压迫或烧灼感，也可表现为闷痛，伴有紧张和濒死的感觉，多伴出汗。
④持续时间：多为3-5分钟，一般小于20分钟。
⑤缓解方式：疼痛出现后逐渐加重，休息可缓解，如发作时服用硝酸甘油和速效救心丸等药物可缩短发作时间。
（2）既往史：了解有无心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。
（3）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，女性患者是否绝经，已婚女性注意询问避孕药使用情况。
（4）家族史：询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
（1）一般情况：神志状况、面容，测量身高、体重、腰围等。
（2）生命体征：血压、心率、心律、心脏杂音等。
3.检查检验。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。
（1）心电图：主要评价ST段抬高或者下移；
（2）实验室检查：心肌酶，肌钙蛋白等；
（3）超声多普勒心动图：了解心脏大小、结构与功能；
（4）运动平板或者运动核素检查；
（5）冠状动脉CTA；
（6）冠状动脉造影。
4.高危患者的识别。
冠心病患者出现以下任一情况，需紧急处置：
（1）持续胸痛伴有大汗或者严重呼吸困难、不能平卧；
（2）神情痛苦、烦躁不安，有濒死感或淡漠；
（3）面色苍白、呼吸急促；
（4）心率过快（≥次/分）或过慢（≤50次/分）；
（5）血压过高（≥/mmHg）或过低（≤90/60mmHg）；
（6）心电图提示有2个或2个以上的导联ST段降低或抬高，或者新出现左束支传导阻滞及Q波。
5.排除非心绞痛的胸痛
非心绞痛的胸痛主要表现为：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时至几天的闷痛；疼痛部位点状而非片状分布，可以用一、二个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳累后而非劳累中出现；与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；可被其他因素转移，如交谈可使胸痛减轻；含服硝酸甘油在30分钟以后方能缓解或者不缓解等。
6.冠心病分型
可分为5型，可单独出现或合并出现：
（1）心绞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不适为临床表现的临床综合症。多在劳累时诱发，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解。
（2）急性心肌梗死：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。
（3）无症状心肌缺血：患者无临床症状，但心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。
（4）缺血性心肌病：主要表现为心肌纤维化（或称硬化）。心肌因长期血供不足而发生营养障碍和萎缩，心脏纤维组织增生。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。
（5）冠心病猝死：主要原因是冠状动脉主支突发闭塞（通常由冠状动脉固定狭窄基础上血栓形成引发，部分为冠状动脉痉挛引起），导致急性大面积心肌缺血和坏死，并可并发心脏电生理紊乱，出现严重心律失常（如心室纤颤）。其次是急性心肌梗塞后心室壁变薄，导致心脏破裂。
7.冠心病病情评估分类。结合不同级别医疗机构特点，根据冠心病严重程度，分为稳定期和危重期冠心病患者。
（1）稳定期冠心病患者。主要包括稳定劳力型心绞痛和无症状心肌缺血患者。
①稳定劳力型心绞痛的分级。采用加拿大心脏病学会劳力心绞痛分级标准，分为四级：
Ⅰ级：一般日常活动，例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时。
Ⅱ级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。
Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时。
Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛。
②无症状心肌缺血。患者无临床症状，多在做动态心电图（Holter）时发现；心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。
（2）危重期冠心病患者。主要包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。
①不稳定型心绞痛。分为三个阶段：
Ⅰ：新发生心绞痛或原有劳力性心绞痛加重，心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm，但持续时间lt;20分钟。
Ⅱ：近1月内反复出现心绞痛、静息状态下出现心绞痛、心肌梗死后仍有心绞痛发作，心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持续时间lt;20分钟。
Ⅲ：48小时内反复发作心绞痛，心电图伴一过性ST段改变（＞0.5mV），新出现束支传导阻滞或出现持续室性心动过速，持续时间＞20分钟。
不稳定心绞痛可分为5种类型（表1）。
②急性心肌梗死。
i.典型临床表现为突发、持续、严重心绞痛，疼痛较前发作时剧烈；发作时间≥20分钟；含服硝酸甘油症状缓解不明显；常伴大汗，濒死感；可有心律失常、低血压、心力衰竭等表现。
ii.心电图表现：
急性ST段抬高型心肌梗死：出现病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波双向或倒置，并有动态演变。
急性非ST段抬高型心肌梗死：无病理性Q波、无ST段压低、无T波倒置，也可有动态演变。
其它：新发或疑似新发左束支传导阻滞。
iii.血清心肌酶学检查：心肌酶升高。
③冠心病猝死。在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉内血栓形成或者冠状动脉痉挛，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起短暂的严重心律失常（尤其是室颤），患者在发病6小时内死亡。
i.典型临床表现为突发严重胸痛，伴呼吸困难，数分钟之内出现意识丧失。
ii.心电图：可表现为心室颤动、室性心动过速、房室传导阻滞、心电机械分离，甚至变为直线。
作者：国家卫生计生委北京白癜风治疗的医院在哪里北京中科助力白癜风康复
