陈韵岱等北京24家医院住院冠心病患者静
北京24家医院住院冠心病患者静息心率控制及β受体阻滞剂使用状况
李丹丹董蔚陈韵岱徐勇周浩王明生唐强吕树铮王勇陈红
中华医学杂志,,95(28):-.
静息心率(RHR)增快与冠心病的发生、发展及预后的密切相关性已经得到了众多研究的证实[1,2,3,4,5]。冠心病患者心率达标是减低冠心病患者心血管事件发生率、再住院率、死亡率的重要手段[6,7,8,9,10]。
但近年来国内外流行病学调查均显示，冠心病患者心率控制达标率低，控制心率药物，主要是β受体阻滞剂使用率不高，并且使用剂量小，用法用量不规范[11]。
本研究调查了北京市住院冠心病患者心率达标状况，β受体阻滞剂使用的基础状况，给予各中心临床医师冠心病患者心率达标临床路径培训后，观察上述指标的变化，并对影响患者心率达标的因素进行了初步探讨。
对象与方法
1．研究对象：
以年6月至年2月在北京24家医院住院的冠心病患者为研究对象。
入组标准：年龄≥18岁，诊断为冠心病的患者。冠心病诊断标准依据年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。
排除标准：(1)心源性休克；(2)接受β受体激动剂治疗者；(3)有症状的心动过缓或低血压；(4)病窦综合征以及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；(5)急性心肌梗死发作3d内；(6)β受体阻滞剂过敏或有使用禁忌的患者。
第1阶段为年6月至年9月，第2阶段为年10月至年2月，各分中心两阶段均由相同医师对两阶段入院的患者进行连续性入组。第1阶段入组前不给予临床医师任何培训及干预，第2阶段入组前对各中心临床医师按统一的冠心病患者心率达标临床路径培训大纲培训1周。
医院伦理委员会批准(伦理批号13)，所有研究对象均签署知情同意书。
2．观察指标：
入、出院患者静息心率和血压，12导联心电图以及伴随用药，记录β受体阻滞剂种类、频率、剂量，记录患者不良事件。静息心率、血压及12导联心电图统一安排在上午9～10时进行，检查前静坐10min以上。血压测量使用汞柱血压计，按通用标准操作规程进行。
3．冠心病患者心率达标临床路径培训内容及实施方法：
冠心病患者心率达标临床路径培训按照现有指南为基础，由各中心研究者根据目前临床实践共同制定统一的大纲，主要内容为：
(1)排除有使用β受体阻滞剂禁忌证的患者均应考虑应用β受体阻滞剂；
(2)首选β1受体阻滞剂；
(3)推荐长效制剂；
(4)情况允许时尽早应用；
(5)在保障患者安全性的前提下，达到目标心率或目标剂量；
(6)长期使用。在排除了β受体阻滞剂使用的绝对禁忌证后，根据不同患者使用β受体阻滞剂可能存在的风险因素进行判断和给药，并根据实际情况确定用药剂量。
4．评价指标：
(1)出院时RHR达标率：55≤RHR≤60次/min的患者百分比；
(2)入院、出院时β受体阻滞剂使用率、使用种类及使用剂量；
(3)安全性指标：不良事件、严重不良事件、生命体征、体格检查及实验室检查。
不良事件定义为指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。严重不良事件的定义：临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。
收集入院、出院时生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温、脉搏。收集入院、出院时实验室检查，包括肝肾功能、血常规。
5．统计学处理：
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示；计数资料以百分率表示。根据差值是否满足正态性，计量资料的组内比较采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验；组间比较采用成组t检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验。均为双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．观察对象基线特征：
共有例患者入选，例资料缺失，共有例资料纳入统计，基线情况见表1。
表1观察对象基线临床特征
2.所有观察对象入出院静息心率情况及区间分布：
综合两阶段所有观察对象，入院时平均RHR为(71±13)次/min，达标率为14.5%，出院时的平均RHR为(63±9)次/min，达标率为34.8%。出院时的平均RHR更接近心率目标值。
进一步分析不同阶段观察对象出入院平均静息心率情况，发现第1阶段入、出院静息心率分别为(71±14)次/min与(65±10)次/min，P0.，第2阶段(规范化培训后)入、出院RHR分别为(71±13)次/min与(63±8)次/min，P0.。
两阶段入院时RHR达标率分别为15.5%和13.4%，差异无统计学意义(P＝0.)；两阶段出院RHR达标率为35.9%和48.3%，差异有统计学意义(P0.)。入院时有19.4%的患者RHR80次/min，所占比例最高，出院时RHR在55～60次/min的患者所占比例最高，为33.6%(图1)。
图1冠心病患者总体静息心率区间分布情况
3．临床路径培训对于RHR的影响：
第1阶段入、出院RHR分别为(71±14)次/min与(65±10)次/min，第2阶段(规范化培训后)入、出院RHR分别为(71±13)次/min与(63±8)次/min，两阶段患者的入院平均RHR差异无统计学意义(P＝0.)。通过临床路径培训后，第2阶段的出院心率较第1阶段更接近目标水平，且差异有统计学意义(P0.)。
4．β受体阻滞剂使用状况比较：
第1阶段入、出院β受体阻滞剂使用率无明显变化(P＝0.)，第2阶段入、出院β受体阻滞剂使用率差异有统计学差异(P0.)，出院时较入院时β受体阻滞剂使用率显著提高；比较两阶段出院时不同β受体阻滞剂使用剂量，各种类剂量均有增长，美托洛尔的两个剂型及比索洛尔使用率在两阶段出院时差异均有统计学意义(表2，表3)。
两阶段入院时琥珀酸美托洛尔缓释片平均剂量分别为(38±18)和(40±23)mg/d,P0.,酒石酸美托洛尔平均剂量分别为(30±25)和(30±23)mg/d，P0.，比索洛尔平均剂量为(3.5±3.6)和(3.7±1.5)mg/d，P＝0.，卡维地洛平均剂量为(15±9)和(16±12)mg/d，P＝0.。
两阶段出院时琥珀酸美托洛尔缓释片平均剂量为(39±42)和(46±23)mg/d，P0.，酒石酸美托洛尔平均剂量为(16±28)和(32±23)mg/d，P0.，比索洛尔平均剂量为(3.8±5.2)和(4.1±2.0)mg/d，P＝0.，卡维地洛平均剂量为(18±14)和(19±11)mg/d，P＝0.。
表2两阶段入院时β受体阻滞剂使用状况比较[例(%)]
表3两阶段出院时β受体阻滞剂使用状况比较[例(%)]
5.安全性评价：
两阶段不良事件发生率分别为1.97%和0.18%，第1阶段发生2例严重不良事件，为死亡，经研究者判定与β受体阻滞剂应用无关；第2阶段未发生严重不良事件。
与β受体阻滞剂相关的不良事件，两阶段分别为2例和0例；2例与β受体阻滞剂相关的不良事件中，1例为低血压，1例为心动过缓；其余不良事件均为轻度不良事件，均可以缓解。
讨论
大量的临床研究不断揭示心率控制在预防心血管事件的重要地位，Framingham研究揭示心血管事件发生率和死亡率随心率增加而增加[12]；INVEST研究中发现心率与死亡率呈U形曲线关系，心血管事件发生率最低的拐点在55～60次/min，HR增加5次/min心血管事件风险升高6%[13]。
基于循证医学证据，年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南建议稳定性心绞痛患者RHR目标为55～60次/min[7]。但多项研究揭示冠心病患者RHR达标情况不容乐观[11]。本研究中患者总体入院时平均RHR为(71±13)次/min，出院时为(63±9)次/min，说明经住院干预后冠心病患者RHR更能接近目标心率，但出院时RHR达标率仅为34.8%。
两个阶段入院时平均RHR相似，而出院时平均RHR差异有统计学意义，提示给予冠心病患者心率达标临床路径培训后，提高了临床医师对心率控制的重视程度，第2阶段心率达标率显著提高。
即便如此，平均RHR仍没有达到指南推荐的目标心率。综合既往研究，指南推荐的目标心率很难达到，BAUTIFUL研究[1]基线心率为71.6次/min，伊伐布雷定组(其中87%合用了β受体阻滞剂)12个月后平均降低了6次/min，仍然高于指南推荐的目标心率范围。指南推荐的目标心率是否需要重新修订，也是目前临床研究亟待解决的问题之一，本研究也对难以达到目标心率的原因进行了初步探索。
控制心率的重要手段是使用β受体阻滞剂。既往有诸多研究揭示我国β受体阻滞剂使用率低下，这与医师对于心率控制重视程度不足和缺乏可依据的药物使用流程有关，也是当前RHR达标率低的重要原因。
PURE[14]研究显示我国冠心病患者β受体阻滞剂使用率仅为6.8%，欧洲北美国家则为45.4%。GRACE[15]调查中STEMI患者的β受体阻滞剂使用率为81.0%。
本次调查发现，北京24家医院住院冠心病患者中入院时β受体阻滞剂使用率已超过80%，说明临床医师正在逐步认识到β受体阻滞剂使用的重要性。
本研究中β受体阻滞剂的使用率较高，但RHR达标率低，不排除与β受体阻滞剂应用剂量小有关，本研究中各类β受体阻滞剂均未达到滴定剂量。临床医师对心率控制白颠疯能要孩子吗北京市中科医院
