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温馨提醒医保的这个政策你可能还不晓得

今天小编有问题要来考考大家,准备好了吗?

“参加了职工医保,门诊看病的钱由哪个付?”

“要么用医保个人账户,要么自己掏钱”

“有哪些疾病,其门诊费用可以像住院那样报销?”

“额……”

好啦好啦

小编怎么会说假话呢?

这就来公布答案

先来看个栗子

家住某地的王大妈最近很着急,她80岁的老父亲不幸罹患肾衰竭,每周都要做血液透析,据说一周下来要上千元。正在王大妈发愁的时候,社区小张告诉她,老人家可以去申请特病门诊,经过审核就能像住院那样,通过医保统筹基金进行报销。

关于特病

特病门诊待遇,是医保统筹基金对慢性病大病患者提供的一种特殊待遇。当患有特病的参保人,按规定经过审核获得特病待遇享受资格后,即可在门诊治疗时以类似住院报销的方式,通过医保统筹基金报销。

简单来说

了解医保“特病”政策

需记住4个要点

不另外缴费

享受特病门诊待遇,不用另外缴费,只要按规定参加了我市职工医保或居民医保,并持续缴费的就可以。

需限定病种

▼职工医保规定的特病种类有23种,其中以个人身份参加职工医保一档的只有4种;

▼居民医保规定的特病种类分重大疾病和慢性病,其中重大疾病有14种,慢性病有14种。

哪些疾病属于特病

职工医保

我市目前职工医保特病种类有23种,其中以个人身份参加职工医保一档的只享有4种。

个人参加职工医保一档(4种)

恶性肿瘤放(化)疗及镇痛治疗

肾移植后抗排异治疗

肾功能衰竭病人的透析治疗

血友病

随单位参加职工医保

个人参加职工医保二档(23种)

恶性肿瘤放(化)疗及镇痛治疗

肾功能衰竭病人的透析治疗

糖尿病1型、2型

系统性红斑狼疮

冠心病

风湿性心瓣膜病

肝硬化(失代偿期)

再生障碍性贫血

结核病

血友病

重度前列腺增生

类风湿性关节炎

帕金森病

肌萎缩侧索硬化症

骨髓增殖性疾病

丙型肝炎

肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级、3级高血压)

脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)

支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病

精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染)(从年3月1日起执行)

肺移植术后的抗排异治疗(从年3月1日起执行)

居民医保

居民医保特病分为重大疾病和慢性病,其中重大疾病有14种,慢性病有14种。

重大疾病(14种)

血友病

再生障碍性贫血

恶性肿瘤放(化)疗及镇痛治疗

肾功能衰竭病人的透析治疗

严重多器官衰竭

(心、肝、肺、脑、肾)

艾滋病机会性感染

唇腭裂

地中海贫血(中、重型)

白血病

肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

儿童白血病(0-14周岁(含)只包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)

儿童先天性心脏病(0-14周岁(含),只包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)

苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症、限0-18岁(含)患儿,医院限重庆妇医院)

肺移植术后的抗排异治疗(从年3月1日起执行)

慢性病(14种)

糖尿病(1型、2型)

冠心病

肝硬化(失代偿期)

系统性红斑狼疮

风湿性心瓣膜病

结核病

类风湿性关节炎

甲亢

高血压(1级高血压中高危和很高危、2级、3级高血压)

精神分裂症、心境障碍(抑郁狂躁症)、偏执性精神障碍

脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)

慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染)(从年3月1日起执行)

需申报诊断

当您不幸患上特病,须进行申报,经审核获得特病待遇享受资格后,方可享受相关待遇。

集中申报流程

当参保人患有恶性肿瘤,结核病,精神病等特殊疾病时,可不参加集中体检,通过快捷流程申报。详情请向当地社保局(或镇街社保所)咨询。

申报所需资料

包括:申报人身份证、社保卡原件及复印件,个人免冠寸照,《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》,相关疾病的检查报告等。

各区县申报资料及流程略有不同,详情请向当地社保局(或镇街社保所)咨询。

需定点就医

特殊疾病实行门诊定点就医。已获得特病待遇享受资格的参保人,在医院门诊刷社保卡结算,即可按规定报销。

特病情况

可选医院数量

具有特病待遇享受资格的人员

可选定2所,其中一级、医院各1所

所患特病中包括:

恶性肿瘤放(化)疗和镇痛治疗

肾功能衰竭病人的透析治疗

肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

居民医保参保人患有的疾病在政策规定的14种重大疾病范围内的

可选定的2所医院中,可包括1医院

患有三种以上特病的

可选定3所医院,其中可包含1医院

ps:特病患者的医院,每年有一次调整机会。需调整的,向特病申报地社保局(或镇街社保所)申请。

获得特病资格的参保人员在门诊治疗特殊疾病

医保可报销多少?

?不论职工医保还是居民医保,特病门诊的起付线都是一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算);

?居民医保特病政策规定的慢性病门诊不设起付线(门槛费);

?特病门诊报销与住院报销合并计算,其合计金额不能超过年度报销限额(医保支付限额)。

职工医保

ps:①年度医保统筹基金支付累计超过4.7万元以上,在统筹基金支付限额之内,且符合报销的费用,由大额医保进行报销;

②重度前列腺增生报销限额元/年。

居民医保

ps:①表中“一档”“二档”指的是居民医保一档参保或二档参保

②未成年人重大疾病住院和门诊的累计支付限额一档10万元,二档15万元;

③同时患两种或两种以上特病慢性病的,每增加一种,年报销限额增加元

最后再叨叨两句

在参加基本医保的基础上

您还可以这么做

尽量降低重大疾病的医疗费用负担

▼如患有高血压、糖尿病等慢性疾病,可以到就近的诊所看病拿药,方便不跑路,还更省钱哦。

▼治疗过程中,请与主治医生充分沟通,在保证治疗效果的基础上,尽量选择性价比高的医保目录范围内的药品和诊疗项目。

总之

有什么,别有病

爱惜身体比啥都重要!

消息来源:重庆社保







































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