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李辉复杂冠脉病变治疗策略及预后

复杂冠脉病变是冠心病中较严重的类型之一,如何为复杂病变患者选择合适的血运重建及抗血小板治疗策略尤为重要。围绕复杂冠脉病变的治疗策略及优化抗血小板治疗,《门诊》杂志医院李辉教授结合其多年临床经验深入探讨如何制定复杂病变的治疗策略,为临床策略的制定提供思考和建议。

医师专访

INTERVIEW

《门诊》

复杂冠脉病变是冠心病中较严重的类型之一,容易导致心脏扩大、心力衰竭、恶性心律失常、心原性猝死等,严重影响患者的生活质量和寿命。请问哪些患者属于复杂病变?采取哪些措施可以预防复杂病变的发生?

李辉教授

从影像学角度考虑,多支病变、左主干病变、钙化病变、长病变、分叉/弯曲病变、CTO及血栓高负荷等都属于复杂病变。复杂病变的病变特征是患者发病时情况比较危重,如患者出现较严重的疼痛、心衰、心肌缺血症状等。其实,复杂病变的发病是长期的慢性过程,多数的复杂病变都由简单病变发展而来。像糖尿病、CKD、基线Tn升高、ST段压低≥1mm、TIMI评分高危的患者更易伴复杂冠脉病变。若患者在生活中能够很好地控制血脂、血压、血糖等在相对平稳的状态,对于预防复杂病变的发生非常有帮助。

《门诊》

基于复杂病变的特点,您认为患者哪些部位一旦发生支架血栓会有致命性的危险?在您接触的患者中,复杂病变患者的比例大概是多少?临床上如何制定复杂病变患者的血运重建策略?

李辉教授

我们知道,左主干和前降支近段是重要的冠脉病变部位,若这两个部位发生病变,会显著增加支架血栓及死亡风险,其中左前降支近段病变还会显著增加梗死面积。另外,分叉部位发生血栓也非常致命。研究证实,冠脉复杂病变在PCI治疗中的比例较高,其中分叉病变约占15%~18%、左主干病变为5%~7%、CTO为11%、三支病变为28%~30%、钙化病变为20%。以我们地区为例,在我们所接触的PCI患者中,有三分之一属于复杂冠脉病变。

临床实践中,对于复杂病变患者的血运重建策略需要综合考虑多方面的因素。要充分考虑患者的病变情况、年龄及自身的综合情况等。从病变角度考虑,ESC/EACTS血运重建指南建议,分叉病变PCI,首选的治疗方法是主支置入支架,必要时边支行球囊成形术和/或置入支架(Ⅱa,A)。年ACC/AHA的PCI指南建议,对于纤维化及严重钙化病变,球囊不能通过或支架置入前不能充分扩张,采用旋磨治疗是合理的(Ⅱa,C)。而对于CTO患者,ACC/AHA指南及ESC/EACTS血运重建指南均建议给予PCI治疗。从患者年龄的角度考虑,若是老年CTO患者,则只需考虑进行部分血运重建,只要最终能够改善患者的生活质量就可以;若是年轻CTO患者,因考虑患者后续的学习、工作、生活等多方面因素,则需要仔细考虑是否要进行完全血运重建。

《门诊》

支架血栓是支架术中和术后最为严重的并发症之一。依据您多年的临床经验,您认为在复杂病变患者的PCI围手术期,哪些因素会引起支架血栓的发生?

李辉教授

有多方面的因素可以引起支架血栓的发生,如病变因素、操作因素、抗栓治疗不充分等。ACUITY研究亚组分析结果显示,冠脉病变(长病变、多支病变、左主干病变、血栓高负荷、完全闭塞、钙化病变、分叉/弯曲病变)复杂程度越高,支架血栓风险越高。SYNTAX评分每增加1分:30天支架血栓风险HR1.06(1.03,1.09),P=0.;1年支架血栓风险HR1.07(1.04,1.10),P<0.。PCI手术中的操作不当,如支架贴壁不好、球囊扩张不充分等都会引发支架血栓。此外,PCI术后抗血小板治疗不充分也会导致支架血栓的发生。

《门诊》

如您所说,抗血小板治疗不充分也是引起支架血栓发生的重要因素。在您看来,针对复杂病变患者的抗血小板治疗策略应如何制定?您认为复杂病变患者术后的双联抗血小板治疗时间持续多久更合适?

李辉教授

多项研究证实,通过患者选择、支架选择和植入、围术期和术后管理等方法可以降低支架血栓风险。对于复杂病变患者,我们提倡尽早进行抗血小板治疗。复杂病变的抗血小板治疗策略的制定需要综合考虑患者的缺血和出血和经济条件等情况。我们医院的经验是对于急性冠脉综合征(ACS)患者入院后即给予阿司匹林和替格瑞洛进行强化抗血小板治疗。对于复杂病变若需PCI治疗可直接给予替格瑞洛。在替格瑞洛出现之前,是阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。因此,为了保证复杂病变患者得到更有效的治疗,我们直接给予替格瑞洛进行强化抗血小板治疗。新型抗血小板药物替格瑞洛是非前体药物,能够可逆结合P2Y12受体,直接、快速、强效、一致抑制血小板聚集,同时也可快速恢复血小板原有功能,加宽治疗窗。

相关研究显示,血小板高反应性显著增加复杂病变患者心血管事件风险。与氯吡格雷相比,替格瑞洛不存在基因多态性导致的药物低反应现象,降低支架血栓,降低复合终点同时不增加主要出血。目前,我院的急诊PCI都是直接使用阿司匹林+替格瑞洛进行抗血小板治疗。从经济角度考虑,对于复杂病变患者PCI术后的双联抗血小板(阿司匹林+替格瑞洛)治疗时间,我们建议患者至少持续应用6个月,6个月后再根据患者的出血及缺血情况考虑是否需要换药,即使是经济条件有困难,也建议复杂病变患者持续应用阿司匹林+替格瑞洛持续应用3个月。另外,个人认为,有些严重的患者,双联抗血小板治疗时间最好是至少应用1年。

医师简介

医院主任医师

医院副院长。年8月参加工作,白求恩医科大学医学系毕业,医学硕士。中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会委员,黑龙江省心血管内科专业委员会委员,黑龙江省心血管内科起搏电生理专业委员会委员,黑龙江省医师协会心血管专业委员会委员,黑龙江省医学会高血压专业委员会委员,海峡两岸医药卫生交流协会黑龙江省心脏重症专业委员会常务,双鸭山市医学会心血管内科专业委员会主任委员。在本地区率先开展了心内科介入技术,尤其在冠心病心绞痛、急性心肌梗死介入治疗,心脏永久起搏器植入和肺动脉造影,急性肺栓塞介入,外周血管疾病介入治疗等方面有较高造诣。获黑龙江省卫生厅新技术应用奖一、二等奖十项,在核心期刊发表本学科学术论文十六篇。END

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