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GWICC2016杨杰孚房颤合并冠

医脉通导语

年10月15日上午,在第二十七届长城国际心脏病学会议上,医院的杨杰孚教授针对房颤合并冠心病患者的抗栓问题进行了主题演讲。杨教授从流行病学谈到当前的临床研究进展,并结合最新指南深入浅出地介绍了房颤合并冠心病这一患者群体的治疗要点。

杨杰孚教授

房颤合并冠心病的流行病学

年,美国的相关调查显示,超过60%的房颤患者同时合并冠心病。根据Garfield研究,我国房颤患者合并冠心病的比例则为32.4%,其中稳定冠心病患者伴发房颤的比例约为19%。

多项研究证实,无论是新发还是已有房颤,一旦合并冠心病,房颤患者的不良事件风险将显著增加。年,我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究,显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3%-37%,这一比例不容小觑。而当急性冠脉综合征患者发生房颤时,住院期间死亡率将增加5倍。

房颤合并冠心病抗栓治疗临床试验

在抗凝药物中,华法林是一种多因子抑制剂,而新型口服抗凝药中,达比加群为II因子抑制剂,沙班类则为X因子抑制剂。抗血小板药物的靶点也有差异,具体可见下图。

房颤和冠心病的形成血栓的机制不同,需要不同的抗栓策略。血栓可大致分为两大类:白血栓“动脉血栓”和红血栓“静脉血栓”。前者见于急性冠脉综合征的冠脉血栓,后者见于房颤的心房血栓。对于动脉血栓,治疗的要点是抗血小板+抗凝,静脉血栓则以抗凝为主。

对于房颤合并冠心病患者,理治疗应双管齐下,但同时也会增加出血风险。目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者应行抗凝治疗,抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石。

目前一些临床试验探讨了不同抗栓治疗的效果:

?WOEST研究比较了华法林和单个抗血小板药物连用,与三联(阿司匹林、氯吡格雷、华法林)抗栓治疗相比的疗效与安全性,结果显示,三联抗栓治疗并不优于双联,并且出血事件显著增加;

?丹麦的一项注册研究纳入了例住院期间并发心肌梗死和/或PCI的房颤患者,结果显示口服抗凝药与氯吡格雷连用疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗;

?法国房颤合并稳定型冠心病患者抗栓治疗的CORONOR研究评估了抗血小板药物联合华法林治疗后大出血的发生率、预后及预测因素,结果显示房颤合并稳定型冠心病患者华法林联合抗血小板药物大出血显著增加;

?美国的一项研究纳入了稳定型冠心病合并房颤的患者,结果显示华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件或血栓栓塞的再发,然板药物出血而,华法林治疗基础上加入抗血小风险显著增高。

由此可见,过于积极的抗栓治疗会增加患者的出血风险。对于房颤合并冠心病患者,双联抗栓治疗即可。

房颤合并冠心病PCI术抗栓治疗指南

目前临床上面对的问题主要有:

?70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药,其中有20-60%患者合并冠心病;

?支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄和支架内血栓,药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生,为防止支架内血栓则需要加双抗治疗;

?口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物;

?口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。

因此,临床上最为的关键问题是要平衡好缺血与出血风险。针对这一问题,各国指南都怎么说?

AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南

?房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者,只要无禁忌症,应服用华法林进行抗凝治疗(I,C)

?房颤行冠脉血运重建(经皮或手术)且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者,氯吡格雷(75mg/天)+口服抗凝药双联抗栓治疗是合理的,可不加用阿司匹林(IIb,B)

?房颤患者接受PCI治疗时,应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间(IIb,C)

欧洲非瓣膜性房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮冠脉/瓣膜介入治疗联合共识

“联合共识”抗栓策略——流程图

对接受支架手术的房颤患者,美国与欧洲的推荐基本一致,少数部分略有差异。两大指南对治疗时间的推荐基本一致,并且均指出1年后应停用抗血小板药物,并长期抗凝。

美国与欧洲指南的主要区别在于INR(ESC为2-2.5,而ACCP为2-3);另外,美国指南更强调双联(抗凝+氯吡格雷),欧洲指南则根据卒中级出血危险分层确定三联或双联(即“四步法”)。

ESC心房颤动管理指南

年版的ESC指南主张对于冠心病合并房颤患者,尽量缩短双联或三联治疗时间。

?稳定型冠心病合并有卒中风险的AF患者,择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件(IIa,B)

?植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者,推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三年治疗1-6个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件(IIa,C)

?未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者,推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件(IIa,C)

?双联治疗,尤其是三联治疗,应权衡冠脉缺血事件和出血风险,尽量缩短治疗时间(IIa,B)

?部分病人使用氯吡格雷(75mg/d)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗(IIb,C)

ESC:植入支架的ACS患者,考虑短期三联治疗(OAC+氯吡格雷+阿司匹林)

ESC:PCI术后需口服抗凝的AF患者,短期三联治疗后双联治疗(OAC+一种抗血小板药物)

欧洲心脏病学会心房颤动管理指南推荐新型口服抗凝药物作为房颤卒中预防的标准治疗。

在卒中风险高危的房颤患者中应使用口服抗凝药物预防卒中。

新型口服抗凝药用于卒中预防作为IA类推荐,新型口服抗凝药优于维生素K拮抗剂(符合适应症的患者)

不同NOACs的差异

EHRA指南

该指南提示,在处理NOACs出血并发症方面,NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的拮抗剂。

总结

?1.房颤合并冠心病发病率高,预后差

——美国:超过60%的房颤患者伴发CHD(房颤指南)

——我国:32.4%的房颤患者合并冠心病(garfield研究)

?2.众多研究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择

——美国指南:OAC+氯吡格雷,疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗

——欧洲指南(EHRA及):“4步走”(抗凝阿司匹林氯吡格雷)

——对接受支架手术的房颤患者:ACCP与ESC两大指南均指出1年后应停用抗血小板药物,长期抗凝

?3.与其他新型抗凝药物比,利伐沙班可以显著降低冠脉事件;

?4.房颤患者接受PCI治疗时,应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间。

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