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毛德西治疗冠心病的6张处方

小编导读

毛德西教授从医五十余年,治学严谨,明辨善思,谙熟经典,旁及各家,对于中医内科疾病,尤其是心脑血管疾病、脾胃病等的诊疗经验颇丰,通过多年的摸索与实践,总结出6大治疗冠心病的方剂,今且分享与您,共同学习!

冠心病属于中医“胸痹心痛”范畴。胸痹心痛是一个非常古老的疾病,我国马王堆西汉墓女尸是世界医学史上第一例经病理学检查证实为胸痹心痛的病人。但在20世纪60年代以前,由于科学水平的限制,中医治疗胸痹心痛的报道甚少。到了20世纪90年代,随着医学界对胸痹心痛研究的重视,中医才从支离破碎的经验中解脱出来。对病机的认识也从单一的“瘀血论”转变到“本虚标实论”。

“不通则痛,痛则不通”,这是人们对痛证产生的固有认识。由瘀血而导致的心绞痛,从理论上和实践上都是符合这一固有认识的。但是随着临床研究的深入,它的片面性也逐渐显露出来。通过总结教训和吸取新知,人们提出“不荣则痛”,即因虚致痛论。这种认识弥补了“血瘀论”的不足。这两种认识在临床实践中的有机结合,就构成了能够揭示胸痹心痛实质的完整概念——称其谓“本虚标实论”。

当我们把这种认识放回到历史的长河中去稽考的时候,发现张仲景关于胸痹心痛病的病机“阳微阴弦”乃是这种认识的滥觞。“阳微”即本虚,“阳虚知在上焦”,就是心之阴阳气血的虚损。“阴弦”即标实,概括了气滞、血瘀、痰浊、寒凝等诸因素。

胸痹心痛的本虚标实,表现为气(阳)虚血瘀者多。特别是气虚夹瘀常常贯穿于胸痹心痛的始终,心肌梗死尤其如此。

1.益气养阴求生脉

生脉散,出于张元素《医学启源》麦门冬条下:“麦门冬,脉气欲绝,加五味子、人参二味为生脉散,补肺中元气不足,须用之。”后又被其弟子李东垣记载于暑病门下,原为暑伤气阴而设,考其原方所治,即有气短、体倦、汗出、喘促、脉微等症,这些表现与胸痹心痛气阴两虚证类似。由此而将生脉散作为治疗胸痹心痛的补虚扶正第一方运用于临床。一般元气虚者用党参,元气衰者用红参,元气亡者用野山参,而气阴两虚者用太子参或西洋参。心动过速者可加丹参、龙齿;心动过缓者可加桂枝、附子;血压低者可加黄芪、桂枝、甘草,名生脉保元汤或保元生脉饮;血压高者可加杜仲叶与杜仲、霜桑叶。多项研究表明,本方具有强心、调节血压、改善心肌代谢作用,并能改善脑、肺、肾、肝和消化系统功能,对于胸痹心痛具有改善左心功能不全的即时效应。

临床观察,生脉注射液可取代能量合剂而用作胸痹心痛治疗的辅助药物,有与西地兰类似的正性肌力作用。抢救心源性休克的基本环节是益气养阴,生脉散应列为首选药物。我常将生脉散作为胸痹心痛(冠心病)、风心病、肺心病缓解期的必用方药,不但有治疗作用,而且可以作为二级预防药物使用。一般剂量为太子参30克,麦冬30克,五味子10克。若作急救用,可用红参10克,甚至用野山参30克救之。

2.宣痹通阳话瓜蒌

痰浊痹阻、心阳不宣所导致的胸痹心痛,治宜宣痹通阳。《金匮要略》瓜蒌薤白剂为其代表方药。临床指征不能简单地用“心痛彻背”来概括,应当抓住“闷痛痞满,舌苔黏腻”而拟方。

《金匮要略》胸痹心痛篇有10首方,具宣痹通阳之功的有3首,即瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。就证候兼症与药力而言,瓜蒌薤白半夏汤兼痰浊较重,咳喘剧烈,胸背痛甚;枳实薤白桂枝汤阳气郁闭明显,胸背痛突然发生,疼痛部位也比较广泛。在应用时,常将3首方剂揉和在一张处方内,但分量有偏重。方药:全瓜蒌、薤白头、法半夏、嫩桂枝、炒枳实(或炒枳壳)等。若心痛彻背者,重用薤白;胸闷甚者,重用瓜蒌;兼胃脘不适者,调整半夏、枳实用量;而阳气不宣,手指寒凉者,加重桂枝用量。瓜蒌能降低血脂,有润肠作用,便溏者与薏苡仁、炒山楂相伍可免腹泻之苦,心率慢者要慎用;薤白有开胸散结与调肠止泻的功效,若遇心绞痛兼有腹泻者用之,每获良效。痰浊明显者可加入石菖蒲或郁金,前者用于湿痰,后者用于热痰。后方中有白酒一味,究属何酒,临床运用颇不一致。有用高粱酒者,有用绍兴黄酒者,有用当地出产的黄酒,无论何酒均有通阳止痛的作用,一般可用10~30毫升兑药汁饮服。瓜蒌薤白剂不仅用于胸痹心痛,还可治疗风心病、肺心病、胸膜炎、肋间神经痛、支气管炎等。近年来有瓜蒌片、瓜蒌注射液问世,对心绞痛和心电图异常均有明显疗效。

3.活血化瘀选芎芍

70%的胸痹心痛病人有瘀血征象,所以活血化瘀法是治疗胸痹心痛常用治则之一。对于瘀血证,中医药学家提出不少诊断标准。但就胸痹心痛而言,应当是心胸刺痛,舌紫唇青,在临证时常将舌下静脉纡曲、扩张,或是舌下满布暗紫络脉作为瘀血的重要指征,至于明显的舌质紫暗更不待言了。由于这些症状及体征与心肺内外相呼应,所以最能反映心脏的疾患。

治疗瘀血证的方药很多,多数人善用冠心2号方。这是由于该方是集体智慧的结果,经过大量的严格临床观察及实验研究,该方治疗心绞痛有效率为94%。药用:丹参、赤芍、川芎、降香、红花。全方活血而不破血,行气而不破气。最喜用川芎、赤芍二味。川芎,香窜辛散,上达巅顶,下至血海,开诸郁而止痛。古代医籍还记载有一味川芎粉治疗“九般心痛”的验方。鉴于川芎不但具有活血化瘀作用,而且还有行血中之气、祛瘀生新的作用,所以在冠心2号中定为主药(并非丹参)。近年来新开发的以川芎为主药的中成药,如心痛气雾剂、川芎嗪、川芎浸膏等,对心绞痛都有较满意的疗效。汤剂用量以不超过15克为宜。赤芍能散血中之滞、破凝滞之血,虽然在冠心2号方中列为辅药,但那是嫌其“破”字当头恐伤其正。正是由于其疏通血脉力大,所以对于心痛甚、瘀血重者最为适宜。一般用量为15~30克。川芎与赤芍相伍,前者辛温,后者微凉,温与凉合,不燥不寒,活血而不伤元气。根据研究,冠心2号方中,增加冠脉流量的以川芎作用显著,而抑制血栓形成、减轻血栓重量、抗心肌缺血缺氧作用的莫如赤芍。

4.温通利尿寻真武

胸痹心痛,阳气不足是其基本病机之一。阳气不足有三层含义,即阳虚、阳衰和阳亡。人身阳气之根在于肾,温运血脉之力在于心。而肾主水,心主火,所以胸痹心痛阳虚证颇易见到下肢浮肿,中医称为“心水症”。附子具有温阳强心、化瘀、通脉等多种作用,是纠正心肾阳虚的首选药物。根据阳虚的程度,可用6克、9克、15克、30克,乃至60克。但在明确附子功效的同时,必须要知道它的毒副作用,最主要的毒副作用出在乌头碱与次乌头碱,表现为严重的心律失常,最近几年均有所闻。所以对于附子的应用量要非常谨慎,宁无其效,无中其毒。附子用于心水症,常与茯苓相伍。附子与茯苓是真武汤的主药,茯苓不仅可以健脾养心,更主要的是利尿作用。胸痹心痛未至心衰无有浮肿者,慎用大量附子。“附子是心脏之毒药,又是心脏之圣药。”说明心脏病必须用附子时,又要慎用附子。它的最佳有效量与中毒量也是非常接近的。应用之巧,在于掌握时机,驾驭用量。多读张仲景《伤寒论》,能够领悟其中之奥妙。茯苓常用量为附子的一倍,临证应用时,还要配伍干姜、甘草等,这是仲景配伍法。

曾治一例糖尿病心肾功能衰竭病人,全身高度水肿,速尿用量每日毫升,但尿量每日仍不足毫升,用炮附子30克、茯苓60克、干姜10克、赤芍30克、甘草6克,水煎服,日尿量增至1毫升。附子大剂量应用,必须病至重度阳衰,服用一、二剂便知效果,不可长时间服用,以免引起阴竭。

5.芳香温通觅宽胸

芳香温通是针对胸痹心痛气滞寒凝证而拟定的治法。中医有“寒则凝,温则行”的认识。宋代《和剂局方》记载苏合香丸可以治疗“卒心痛”,至今仍用于治疗心绞痛。芳香温通具有见效迅速的特点,对缓解心绞痛急性发作有较好疗效。临床指征为:心胸闷痛,遇寒而发。芳香温通方药有苏合香丸、冠心苏合香丸、麝香保心丸、苏冰滴丸等,我喜用宽胸丸。宽胸丸由荜茇、细辛、良姜、冰片、檀香、延胡索组成。缘由古代治牙痛的“哭来笑去散”化裁而成。马王堆西汉墓女尸墓穴中还保存有荜茇、良姜、细辛、桂心等芳香开窍理气止痛药,说明先秦时期治疗胸痹心痛已经习惯应用此类药物了。这类药物多含有挥发油,通过解除血管痉挛而取效。所谓“遇寒而发”,并非明显的气候变化,阴雨天、夜间、凉水淋身等,都应考虑在内。

6.权衡病证拟新方

胸痹心痛是常见病,也是疑难病。它在临床上的表现很少是单一的证候,而是多种病候的交错,如虚实相间,寒热错杂,痰瘀互结,或心胃同病、心胆同病,或兼见腑气不通、肺气上逆、脑络不通,还可表现为“至虚有盛候”,或“大实有羸状”等。因此,临证诊察,不能用一种证候模式去概括一个胸痹病人的全过程,既要注意心脏与周围几个脏器的病机联系,也要观察证候的动态变化。

对于那些病情相对稳定、证候又较为复杂的病人,用预防与治疗并重的方剂,以冀在渐变中达到提高生命质量的目的。我通过实践与修正,拟定新方为“五参顺脉方”。该方组成为:西洋参(或红参)、丹参、苦参、三七参、沙参、赤芍、水蛭等。该方是在唐代孙思邈《千金翼方》“五参丸”的基础上加味而成的。近年来以三参、四参或五参组方治疗心血管病的经验屡有报道,但偏重于治疗心律失常的多。依据心血管病多气阴两虚、夹瘀夹痰的特点,对五参丸进行了调整。全方融强心、扩冠、溶栓、抗凝、降脂、纠正心律作用于一方(即益气、养阴、活瘀、利湿、化痰、调整阴阳等),对于胸痹心痛或风心病、肺心病等出现的心胸闷痛兼有气阴两虚夹瘀证,或因此而导致的心律失常,均有减轻痛苦、稳定病情、提高身体素质、减少发作的效果。

新媒体编辑:王丹

版权声明

本文选自《名老中医之路续编?第五辑》(中国中医药出版社出版,张奇文、柳少逸、郑其国主编),最终解释权归原作者所有。由悦读中医(







































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