孙艳玲冠心病康复新视点冠脉微血管疾
医院心内科一病区主任。洛阳市第六届学术技术带头人，洛阳市三八红旗手，洛阳市劳动模范，洛阳市五一劳动奖章获得者，洛阳市百佳名医。中国医师协会心衰分会青年委员，海医会中国心脏重症专家委员会青年委员，中国中医药促进会心血管预防与康复委员会常务委员，中国中医药促进会动脉硬化专家委员会委员，中国中医药促进会中医特色技术专家委员会委员，世界中医药联合会心脏康复分会理事，中国生物医学工程学会体外反搏分会委员，中国生物医学工程学会体外反搏分会中西医结合学组委员，河南省康复医学会心血管分会常务委员，河南省中医心病委员会常务委员，河南省生物工程学会体外反搏分会常务委员，中国心脏联盟河南分盟常务委员，河南省中西医结合心血管专业委员会委员，海医会河南心脏重症专家委员会委员，洛阳市中西医结合心血管委员会秘书。
一、背景 既往对冠状动脉（冠脉）研究的焦点和临床治疗的重点大多集中在心外膜冠脉大血管病变上，但是大血管仅占冠脉总循环面积的5％左右，后续更多依靠的是深入到心肌内的微循环系统。在临床工作中约有51％男性冠心病患者及54％女性冠心病患者合并冠脉微循环障碍，且此因素与主要不良心血管事件相关，由于微血管病变无法被心脏造影直接发现，是一种不可见的危险因素，在我国只有6.3％的冠脉微血管病变获得及时、正确的治疗。 近年来，随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（coronarymicrovasculardisease，CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视，但迄今为止，国际上尚无专门针对冠脉微血管疾病的指南或共识，我国临床医师对于此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸多方面仍有很多误区。鉴于此，中华医学会心血管病学分会组织基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组、及动脉粥样硬化和冠心病学组的专家编写了国际首部《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，于近日发布。 我们国家冠心病的预防与康复目前也多是针对冠脉大血管病变，如我们国家近年来发布的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》、《中西医结合I期心脏康复专家共识》对于冠脉微血管疾病的提及不多。 我们已经发现，存在冠脉微血管阻塞的患者和心肌灌注良好的患者相比，有较高的死亡、心衰和严重心律失常比例。目前我们只知道该病危险性高且尚无良好的治疗方法，原因是冠脉微血管阻塞的机制有很多。冠脉微血管阻塞的原因可能是PCI时血栓远端有栓塞形成、缺血损伤、再灌注损伤，某些基础疾病也容易导致冠脉微血管阻塞的发生，像糖尿病和高脂血症患者发生冠脉微血管阻塞的几率较高。这4种可导致冠脉微血管阻塞的机制可互相作用。所以，我们应该积极 二、冠脉微血管疾病的病理生理、分型、预防与治疗 1、病理生理 1.1冠状动脉微血管的结构和功能:冠状动脉包括三个节段：（1）心外膜下冠状动脉：血管内径0.5mm~5mm，主要功能是担负血流传导。（2）前小动脉：血管内径约为0.1mm~0.5mm，主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力，其中近端前小动脉对于压力的变化敏感而远端前小动脉对于流量的变化敏感。（3）小动脉：血管内径＜0.1mm，主要功能是根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管。 1.2CFR:年GouldKL首次提出CFR的概念，CFR是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（coronarybloodflow，CBF）或心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标。CFR的大小受到4个因素的影响：静息状态的冠状动脉血流量（静息状态血流量增大可使CFR降低）、单位体积心肌内阻力血管的横截面积（管壁增厚可使CFR降低）、冠状动脉血管外的压力（室壁张力增加可使CFR降低）和冠状动脉灌注压（血压下降可使CFR降低）。 1.3冠状动脉微血管的结构异常:冠状动脉微血管结构异常常见于肥厚型心肌病和高血压病，表现为室壁间小动脉由于平滑肌细胞肥厚和胶原沉积所致的中膜肥厚，常伴有内膜增厚，从而导致小动脉管腔面积的轻度缩小。 1.4冠状动脉微血管的功能异常：（1）内皮细胞依赖性血管舒张异常：常见于糖尿病、肥胖、吸烟以及其他心血管疾病危险因素携带者，主要机制是一氧化氮（NO）的产生和释放异常。（2）内皮细胞非依赖性血管舒张异常：主要机制是血管活性物质通过刺激血管平滑肌细胞膜受体和细胞内信号通路而产生的血管舒张异常。（3）微血管缩窄：某些血管活性物质可导致微血管弥漫性缩窄和心肌缺血而对心外膜冠状动脉无影响。（4）微血管栓塞：冠状动脉微循环的血管内栓塞可由斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞－血小板聚集物所产生。（5）血管外机制：可见于左心室舒张压明显升高的疾病如左心室肥厚、左心室纤维化等，以及可直接降低冠状动脉舒张压的疾病如主动脉瓣狭窄、冠状动脉重度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等。 2、分型 按照CMVD的不同病因，分为以下3种类型：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD。 不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD危险因素：此类CMVD又称为原发性微血管心绞痛，常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、吸烟、精神应激、慢性炎症等，这些危险因素可通过内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致微血管功能异常，表现为冠状动脉CFR降低和微血管收缩。女性围绝经期雌激素缺乏是女性微血管病变的主要发病机制之一。 合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD危险因素是由于斑块破裂后激活血小板，导致微栓塞。或接受PCI治疗的患者中，受压斑块的粥样物质流向远端可引起微栓塞、痉挛和小范围心肌坏死。 其他类型的CMVD近年研究表明，在应激性心肌病（Takotsubo心肌病）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、Anderson－Fabry病、心肌淀粉样变性的患者中，存在着CMVD的临床表现和实验室证据，提示CMVD参与了这些疾病的发病机制，但CMVD与这些心肌和瓣膜疾病的预后关系尚不明了，目前亦缺乏针对这些CMVD的特异性的治疗方法。 3、预防 依据冠脉微血管疾病的分型及其危险因素，对于CMVD的预防我们应该 4、治疗 目前，文献中尚无以CMVD为研究对象并以心血管事件为观察终点的大样本随机临床试验，因此何种治疗能够降低CMVD的心血管事件率尚不明了。目前初步推荐可能获益的治疗方法是依据小样本的替代终点研究。 不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD治疗：首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状。（2）对于原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。 合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD的治疗：（1）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，以减少无复流的发生。（2）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫草卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可降低CMVO的发生率。（3）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。 其他类型的CMVD的治疗：治疗原发疾病为主，目前亦缺乏针对这些CMVD的特异性的治疗方法。 中医药治疗：对于冠脉微血管疾病的治疗，中医药应用有广阔的前景，在整体观念和辨证论治的指导下，中成药以及中药汤剂在微血管心肌再灌注治疗中疗效独特，目前经大量临床研究证实常用的中成药有麝香通心滴丸、通心络胶囊、复方丹参滴丸等药物改善心肌微循环、改善心绞痛、改善生活质量，为微循环治疗带来了新的曙光。三、康复 CMVD病人的康复一样分为：一期康复（院内康复）为住院CMVD患者提供康复和预防服务，缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院。二期康复（院外早期康复或门诊康复）核心阶段，是I期康复的延续，也是III期康复的开始。针对医院康复为主。 三期康复（院外长期康复或社区康复）针对慢性CMVD患者，维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续危险因素的纠正和心理社会的支持。 1、运动康复是心脏康复的核心 对于冠脉微血管疾病运动康复可以改善微血管功能障碍。运动处方的制定需要以心肺运动试验评估和体能评估后制定，并且依据CMVD的不同分型和分期制定不同的运动处方（运动时间、运动强度、运动形式）。 运动时间：每周运动5天，每次最少30min。无氧运动每周3－5次。 运动强度：针对心肺运动功能正常或轻度低下的CMVD患者，建议中高等强度的有氧运动（最高耗氧量的60％－80％。或最大心率的70％－85％）。而对于心肺运动功能中重度低下的CMVD患者，建议中等强度的有氧运动（最高耗氧量的40％－60％。或最大心率的55％－70％）。抗组运动的强度建议40％－60％1RM，Borg评分为11－15分为度。运动强度可从每天10min开始，逐渐增加每天最少30min。 运动形式： 热身运动柔软体操、走步、 有氧运动包括快走、骑自行车、爬楼梯、椭圆机、功率车、跑步机、四肢联动等有氧运动，中医导引术八段锦、太极拳、六字诀均是良好的有氧运动方式。 抗组运动 每周3－5次，每次6－8组动作，每组动作重复12－15次。 2、心理康复是心脏康复的灵魂 心理量表评估指导CMVD患者心理康复，CMVD患者大多存在心理问题，尤其多见于女性微血管疾病、各型心肌病患者、PCI术后患者，普遍存在焦虑或抑郁问题，临床上我们应给予心理量表评估，中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐了《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷－9项（PHQ－9）》、《广泛焦虑问卷7项（GAD－7）》，三个量表相结合，一般5分钟内患者可完成评定，方便、快捷，不仅能帮助识别这些患者，同时也有利于让患者接受抗焦虑抗抑郁药物治疗，可以加强患者的自我管理能力。心理量表是识别心理障碍的“化验单”、是识别心理障碍的“造影术”，目前推荐有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物有5－羟色胺（5－HT）再摄取抑制剂、苯二氮卓类、氟哌噻吨美利曲辛。应根据患者心理测试量表和临床表现个体化治疗，轻中度心理问题患者可在心内科治疗，病情较重患者转向精神专科治疗。 3、体外反搏 增强型体外反搏(简称“体外反搏”)是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及中风的治疗。年、年和年相继被欧美和中国的心血管专业学会纳入冠心病治疗指南。体外反搏是一种安全、有效和经济的无创伤性心血管辅助循环技术，也是一种与运动相似又有别于运动的心血管康复适宜技术。体外反搏治疗与运动康复有异曲同工之妙，两者都具有提高患者运动耐量和生活质量，改善心血管功能和血管内皮功能，降低血管僵硬度等作用。 近年研究表明，体外反搏之所以能够保护血管和延缓动脉粥样硬化进展，其作用靶点和机制在于血流切应力的升高所带来的血管生物学效应。体外反搏治疗过程中导致的血流切应力增加可改善血管内皮的功能和形态，减轻机体氧化应激和炎症反应，并促进血管新生和侧枝血管形成。其具体作用和机制主要体现在：（1）体外反搏治疗过程中，其动脉血流切应力可达到30－60dyne/cm2，从而起到了“按摩”血管内皮细胞，改善内皮功能，有效促进内皮细胞结构和功能修复的作用；（2）体外反搏治疗产生的双脉动血流机理，以增加舒张期增压波的方式提高心脏灌注，并且通过加速动脉系统血流速度，改善器官组织的缺血、缺氧状态。 依据体外反搏治疗原理机制和冠脉微血管疾病的发病机制，体外反搏是冠脉微血管疾病治疗康复的特效武器，对于不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD比较适合，值得在临床上大力推广应用。 体外反搏动治疗时间：每次1小时，每周5天，7周，共35次。 体外反搏压力给予0.－0.Mpa 体外反搏禁忌症：1、中至重度的主动脉瓣关闭不全；2、各种出血性疾病或出血倾向，或用抗凝剂，INR＞2.03、瓣膜病、先天性心脏病、心肌病；4、未控制的过高血压（＞/mmHg）；5、活动性静脉炎、静脉血栓形成；6、妊娠； 四、小结 如《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》专家组所说，CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据明显不足，因此对于冠脉微血管疾病的康复，我们刚刚开始，希望能够起到引起大家重视的作用，以促进冠脉微循环疾病的防治探索，给予患者更好的医疗服务。
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