胡大一解读稳定性冠心病抗血小板治疗中
基于循证
优化稳定性冠心病患者的抗血小板治疗
稳定性冠心病（SCAD）是冠心病中最常见的类型，年和年我国曾先后发表《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》和《慢性稳定性冠心病管理中国共识》，为稳定性冠心病的治疗制定了诊断、治疗和管理的指导性原则。指南导向的药物治疗（GuidelinedirectedmedicalTherapy,GDMT）是稳定性冠心病治疗的基础，而抗血小板治疗是GDMT的重要组成部分，其目的在于改善患者预后，预防心肌梗死、卒中和死亡。为帮助临床医师进一步认识和全面评估不同抗血小板治疗策略的获益与风险，更好降低SCAD患者远期事件风险，改善患者生存率，专家组根据近年发表的临床研究证据，借鉴欧美国家最新指南，编写了《稳定性冠心病（SCAD）抗血小板治疗中国专家共识》（以下简称“新共识”）。本文就其重点内容做一解读。
一、 新共识特点简介新共识对SCAD的定义及类型做了界定，不仅包括稳定性心绞痛，同时涵盖急性冠状动脉综合征稳定后以及冠状动脉粥样硬化的长期、静止、无症状的状态。新共识有以下几个特点：1.针对性强。本共识主要聚焦于SCAD患者的抗血小板治疗，对SCAD不同类型的抗血小板治疗均做出明确推荐。2.内容全面。不仅包括不同抗血小板方案的临床选择，还包括临床常用抗血小板药物的评价、药理机制、相互作用、特殊类型患者（如既往心肌梗死患者、复杂病变患者、高龄患者等）的抗血小板策略选择、出血处理、血小板多样性及监测等多方面内容，全面反映当前对SCAD抗血小板治疗的研究成果。3.体现了SCAD患者抗血小板力度在整体上由弱到强的发展趋势。在既往SCAD相关指南中，抗血小板治疗策略主要是阿司匹林或氯吡格雷的单联抗血小板治疗，新共识基于PEGASUS-TIMI54研究结果，针对血栓风险高而出血风险较低的患者，在国内SCAD相关共识中首次提出阿司匹林＋替格瑞洛的双联抗血小板方案。
此外，新共识建议针对稳定性冠心病患者进行长期风险预后评估，并根据危险分层采用不同的治疗策略，并建议针对患者特点有选择性的应用实验室检查手段，进一步评估缺血不良事件风险。
二、SCAD的抗血小板治疗及出血风险处理国内临床目前最常用的口服抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛。既往临床上针对SCAD患者的抗血小板治疗，主要基于经验治疗，新共识不仅明确了SCAD患者的抗血小板治疗的治疗流程，同时对三种药物的用法用量均进行了明确推荐（图1）。
（一）非血运重建SCAD患者的抗血小板治疗
对于多数SCAD患者而言，低剂量阿司匹林是首选药物。阿司匹林可不可逆性抑制血小板COX-1以及血栓素的形成，从而减少血小板聚集与血栓形成。抗栓治疗协作组（ATT）荟萃分析结论充分肯定了低剂量阿司匹林在冠心病二级预防中的地位。虽然长期服用阿司匹林治疗可能增加出血性并发症的危险性，但现有随机化对照试验结果表明，患者的获益显著高于其风险。本共识亦推荐，针对非血运重建患者，如无用药禁忌（如活动性出血或出血性疾病、重要脏器出血、活动性消化溃疡、严重过敏反应等），每天服用75～mg阿司匹林。
氯吡格雷和替格瑞洛均属ADP受体抑制剂，区别在于，氯吡格雷是前体药物，需经肝脏细胞色素P酶代谢形成活性代谢产物，方可与P2Y12受体不可逆结合，而替格瑞洛为非前体药物无需代谢活化，可直接、可逆抑制P2Y12受体，从而发挥抗血小板作用。由于目前证据尚不足以证实P2Y12受体抑制剂较阿司匹林有更佳抗栓效果，因此目前针对SCAD患者，P2Y12受体抑制剂主要作为二线治疗选择，特别是阿司匹林不耐受的CVD患者。本共识推荐，如患者不能耐受阿司匹林，则建议其服用氯吡格雷75mg/天或替格瑞洛60～90mg，bid。
近年研究证实，对于有明确动脉粥样硬化血栓性疾病、心肌梗死病史或其他高血栓事件风险的患者，与单独应用阿司匹林相比，双联抗血小板治疗可进一步减少心血管事件发生。PEGASUS-TIMI54研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在探讨心肌梗死后病情相对稳定的患者接受双联抗血小板治疗的有效性和安全性。纳入21,例1～3年前发生心肌梗死且伴有至少一项其他高危因素（年龄≥65岁、需药物治疗的糖尿病、两次心肌梗死病史、多支冠状动脉病变或慢性肾功能减退）的患者，并除外出血高危患者，如卒中病史或颅内出血病史、既往6个月胃肠道出血病史等。简言之，纳入患者均具有很高的血栓事件风险而出血风险较低。全部受试者均接受小剂量阿司匹林治疗，并在此基础上随机分为3组，分别给予替格瑞洛90mgbid、替格瑞洛60mgbid或安慰剂治疗。主要终点为由心血管死亡、心肌梗死和卒中所组成的复合终点。随访3年时3组间主要终点事件发生率分别为7.85％、7.77％和9.04％（图2），具有显著统计学差异，而出血或致命性出血的发生率无显著差异（90mgvs安慰剂：0.63％vs.0.60％，P=0.43；60mgvs.安慰剂：0.71％vs.0.60％，P＝0.47）。基于此项试验，共识推荐，对于既往有心肌梗死病史，且伴有一项危险因素：年龄65岁以上、糖尿病、两次MI、多支病变、肾功能异常（eGFR＜60mL/min/1.73m2），且出血风险较低的患者可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛双抗治疗。
（二）需行冠状动脉血运重建术SCAD患者的抗血小板治疗
1．择期PCI：新共识推荐，针对接受择期PCI治疗的SCAD患者，如无禁忌证，在其围术期及术后，均应接受双联抗血小板治疗。具体方案为阿司匹林＋1种P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛60mg～90mg）。需注意的是，由于基因多态性，临床上一部分患者存在氯吡格雷抵抗，患者如为血栓高风险，如糖尿病、多支病变等，可优先考虑应用起效快、个体差异小的替格瑞洛。关于术后DAPT时间，如植入BMS后应至少持续1个月，植入1代DES后应持续至少12个月，可考虑长期治疗、如植入2代DES后，DAPT时间应持续至少6个月。
2.CABG：抗血小板治疗可提高CABG术后移植血管通畅率和患者生存率，减少围手术期和远期心血管事件。一旦确诊，术前即应开始抗血小板治疗。共识推荐，CABG术前阿司匹林～mg/d，对于正在服用阿司匹林的患者，术前无需停药；CABG术前未服用阿司匹林，术后6h内给予阿司匹林～mg/d；其后应长期服用阿司匹林，以减少桥血管闭塞和不良心脏事件；对阿司匹林有禁忌证者，应服用氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛60或90mgbid；CABG术后，应联合使用阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗1年。
（三）出血风险处理
出血风险不仅制约抗血小板治疗的应用，而且一旦发生出血事件对患者预后产生显著影响。新共识辟出专门章节对抗血小板治疗出血风险评估和处理给予建议，并推荐GRACE出血评分和CRUSADE出血评分系统用以评估患者的出血风险。
三、SCAD患者抗血小板治疗前景展望血栓和出血是心脑血管疾病防治中相互矛盾的统一体，抗血小板治疗是调节这一矛盾的重要手段。患者临床病情复杂多变，存在着共识无法涵盖的“模糊地带”，未来必然还会出现有关抗血小板治疗SCAD患者的临床研究证据，这些证据亦将为SCAD患者抗血小板治疗策略的优化提供更多循证支持，进一步改善患者远期生存。
医师简介
胡医院医院
主任医师、教授、博士生导师
现任国际欧亚科学院院士、世界心脏联盟理事、国际心血管药理学会候任主席、中国心脏联盟主席、美国心脏病学学院（ACC）国际理事，中国控制吸烟协会会长、中华预防医学会副会长、中国康复医学会心血管病专业委员会主任委员、医院心血管疾病研究所所长、中国老年学学会理事会副会长、中国老年学和老年医学学会副会长和心脑血管病专业委员会主任委员，《中华心血管病杂志》、《中华高血压杂志》和《中国医刊》杂志总编辑。
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