聚焦长城五洲会孙艺红教授稳定性冠心病患
讲者:医院孙艺红
编辑:致远
导读在第二十六届长城国际心脏病学会议的抗血小板治疗的临床进展专题论坛上,医院孙艺红教授结合指南介绍了稳定性冠心病(SCAD)患者抗血小板治疗策略。
一、 SCAD概念及临床意义
在确定治疗措施之前,更重要的是理解一种疾病的概念和临床意义。年欧洲心脏学会(ESC)稳定性冠心病管理指南对SCAD的定义为一系列与缺血或缺氧相关的、可逆性的、可造成心肌需求/供应不平衡的病理生理现象,通常可由运动、情绪或其他应激诱发并反复出现,也可自发出现。它包括稳定性心绞痛,急性冠脉综合征(ACS)之后的稳定阶段(通常是无症状的),冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态,以及冠状动脉痉挛引发的静息性心绞痛;而中国的共识更趋向于纳入前三种。
基于以上定义,SCAD的临床变现可有劳累性心绞痛,还可以是静息性心绞痛或者无症状,根据以上概念,我们可以发现新的SCAD涵盖人群并不等同于以往我们认为的稳定性心绞痛人群。其中,冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态常见于糖尿病人群,虽然无症状,但患者的动脉粥样硬化是一个不断进展的动态过程。同一患者不同部位的动脉粥样硬化也是不断进展的。
SCAD急性血栓形成与不稳定的斑块和血小板活性两个因素有关。研究显示,79%的ACS患者存在罪犯病变以外的破裂斑块。也就是说,有的斑块破裂后不一定形成ACS事件,斑块本身可以愈合,使斑块进一步扩大,血小板活性就起了决定性的作用,此时如果采取抑制血小板活性的措施,就可抑制血栓的形成。一项前瞻性、多中心观察研究(PROSPECT)显示,罪犯病变与非罪犯病变引起再发严重心血管不良事件的概率相当。
二、 SCAD长期双联抗血小板治疗,指南怎么说?
基于上述SCAD概念和临床意义的更新,相关指南的也做出了相应的推荐。
年ESC/欧洲心胸外科学会(EACTS)心肌血运重建指南对ACS患者长期抗血小板治疗的推荐见表1
非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者
推荐类别
证据级别
无论何种治疗策略,建议所有无禁忌证患者予以阿司匹林治疗,起始口服mg负荷剂量(或80-mg静脉注射),之后75-mg/d长期维持治疗。
Ⅰ
A
推荐一种P2Y12抑制剂与阿司匹林联用,并维持治疗12个月(除非有禁忌证,如大出血风险)
Ⅰ
A
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者
推荐类别
证据级别
无论何种治疗策略,建议所有无禁忌证患者予以阿司匹林治疗,起始口服mg负荷剂量(或80-mg静脉注射),之后75-mg/d长期维持治疗。
Ⅰ
A
推荐一种P2Y12抑制剂与阿司匹林联用,并维持治疗12个月(除非有禁忌证,如大出血风险)
Ⅰ
A
表1
年ESCNSTE-ACS患者抗血小板治疗建议见表2
阿司匹林
P2Y12受体拮抗剂
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
负荷剂量
-mg
氯吡格雷-mg
替格瑞洛(中高危)mg
不建议常规使用,PCI术中可考虑使用。
维持剂量
75-mg
氯吡格雷75mg/d
90mg,b.i.d
疗程
双联抗血小板治疗至少12个月;
出血高危者3-6个月;
评估缺血和出血风险后可考虑超过1年。
病情不稳定而需行PCI治疗时,在造影前可考虑使用。
备注
阿司匹林不耐受者考虑P2Y12受体拮抗剂代替。
表2
血小板抑制与缺血性和出血性事件风险均有相关性。血小板抑制水平低增加复发性缺血事件的风险,同时抑制水平高增加出血的风险。因此,抗血小板治疗的目标应该是抑制血小板的功能到使缺血性及出血性事件风险均最小化的程度。总之,抗血小板药物使用原则是平衡获益和风险,在降低缺血事件同时尽量减少出血并发症。
结合上述原则,孙教授回顾了一系列证据后得出了SCAD双联抗血小板治疗的获益人群。她提出,SCAD患者合并下列高危因素可使用双联抗血小板治疗,这些高危因素包括缺血症状不稳定,心肌梗死病史(合并高危因素糖尿病、慢性肾病),冠状动脉解剖提示高危者(如多支血管病变和左主干病变等),另外还要考虑支架数量和种类。
除外以上情况,我们还需掌握一些特殊SCAD患者抗血小板的治疗原则,包括老年人群剂量应个体化,出血高危人群应以预防为主,围术期更应平衡获益风险,以及在需要联合抗凝治疗时是否还需给予双联抗血小板治疗等。
另外,血小板功能检测是目前的研究热点,虽然很多方法已运用于临床,但目前无证据显示这种检测能改善患者预后。但因有研究显示,血小板功能检测对出血风险具有预测价值,因此对于缺血高危、出血低危人群,在给予试验性治疗后,可考虑进行血小板功能检测,然后给予临床医生方向性的提示,以减少患者的出血风险。
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