第四讲冠心病的预防和治疗
本讲提要：什么是冠心病？它是怎样产生的？冠心病该怎样进行治疗？冠心病的预防？冠心病又称为缺血性心脏病，由于冠状动脉粥样硬化造成血管狭窄、闭塞，影响冠状动脉循环血流，引起心肌缺血的一种心脏病。临床可见胸部闷痛甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。冠心病怎样产生的？中医认为本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，功能失调。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现，多虚实夹杂或以实证为主，或以虚证为主。冠心病与痰饮病、胃脘痛、真心痛进行鉴别：(1)痰饮痰饮的胸痛与冠心病相似，但本病为胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解；而痰饮病胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。(2)胃脘痛冠心病之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。(3)真心痛本病进一步发展，可成真心痛，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。冠心病该怎样进行治疗呢？(1)心血瘀阻：[症状]胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。[治法]活血化瘀，通络止痛。[方药]以血府逐瘀汤加减。方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品，柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机。取气为血帅，气行则血行之意。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。若血瘀轻者，则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀，能治血瘀作痛；檀香温中理气，兼治心腹诸痛；砂仁温胃畅中，能疏散胸中郁闷。三药相伍配用，能活血化瘀，理气止痛。(2)痰浊窒塞：[症状]胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。[治法]通阳泄浊，豁痰开结。[方药]栝蒌薤白半夏汤加味，方中栝蒌开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气;本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温中理气，则效果更佳。临证时，痰浊与血瘀往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化痰法亦经常并用，但必须根据两者的偏盛而有所侧重。(3)阴寒凝滞：[症状]胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。[治法]辛温通阳，开痹散寒。[方药]栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。方中桂枝，附子、薤白辛温通阳、开痹散寒；栝蒌、枳实化痰散结，泄满降逆；檀香理气温中；丹参活血通络。若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓，杏仁等以行气化痰，若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重证，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。方中蜀椒、干姜温中散寒，附子、乌头以治心痛厥逆，赤石脂和苏合香丸同用以开胸止痛。临床附子与乌头同用者较少，故可去乌头加肉桂其效更佳，冠心苏合丸即从苏合香丸化裁而来。(4)心肾阴虚[症状]胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。[治法]滋阴益肾，养心安神。[方药]左归饮加减，方中熟地、山茱萸、杞子滋阴益肾；淮山药、茯苓、甘草健脾以助生化之源。若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神，麦冬可以重用。若胸闷且痛者，可加当归、丹参、川芎、郁金等以养血通络。若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎、鳖甲等以滋阴潜阳。(5)气阴两虚[症状]胸闷隐痛;时作时止,心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩,遇劳则甚，舌偏红或有齿印脉软弱无力，或结代。[方药]生脉散合人参养营汤加减。方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草，健脾益气，以助生化气血之源；麦冬、地黄、当归、白芍，滋养阴血；远志、五味子，养心安神。若胸闷胸痛，可加丹参、参三七、益母草、郁金、五灵脂等以活血通络。若脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。(6)阳气虚衰：[症状]胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰痠乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。[方药]参附汤合右归饮加减。方中人参大补元气；附、桂温壮真阳，熟地、山茱萸、杞子、杜仲以补益肾精。若见面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红参(或别直参)、附子并加用龙骨、牡蛎，以回阳救逆固脱。若阳损及阴，阴阳两虚者，可再加麦冬、五味子，以温阳滋阴并用。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸、喘促，不能平卧，小便短少，肢体浮肿者可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳行水。预防冠心病有那些注意点？1.注意劳逸结合，生活有规律，保持情绪乐观，避免过度劳累和情绪激动，参加适合自身的体力劳动和体育锻炼，保持大便通畅。2.注意饮食清淡，多食新鲜蔬菜、水果和植物蛋白，戒烟，不喝烈性酒。3.在医生的指导下用药，定期随防，采用适当的自疗方法。4.心绞痛发作时应立即卧床休息，含服麝香保心丸或硝酸甘油，医院，切忌勉强行走、努挣大便。若心绞痛持续时间较长或伴有恶心、呕吐、大汗、严重心律失常等，可能是心肌梗塞先兆，应提高警惕，医院检查和治疗。
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