四逆汤防治冠心病心绞痛的临床研究
四逆汤防治冠心病心绞痛的临床研究金明华吴伟康
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将辨证为阳虚或寒凝的63例冠心病心绞痛患者随机分为四逆汤治疗组(35例)和消心痛对照组(28例)结果：四逆汤在改善冠心病心绞痛临床症状、ECG、降低心绞痛发作频率、减少硝酸甘油用量等方面与消心痛相似，但在降低心肌耗氧、改善心功能方面，四逆汤较优。四逆汤可用于冠心病心绞痛的防治，是阳虚寒凝型冠心病心绞痛的有效方药。
冠心病心绞痛中医称之为“胸痹”或“心痛”，典型发作时，临床上出现一派“厥逆”的症状，发作缓解后患者又常出现怕冷、神疲乏力、倦怠欲寐等表现，与四逆汤的主证颇为相似。为了进一步观察四逆防治冠心病心绞痛的临床疗效，我们从年10月至2(g)2年6月应用四逆汤治疗冠心病心绞痛35例，并与消心痛对照，取得良好疗效，报道如下。1资料与方法1．1病例选择所有入选者的临床症状、心电图(ECG)均符合世界卫生组织(WHO)关于冠心病稳定型心绞痛的诊断标准L13，中医辨证参考冠心病中医辨证参考标准L2．，选取以阳虚或寒凝为主要证候者，心绞痛每周发作5次以上，其中男性37例，女性26例，年龄46～70岁，平均年龄56．2±5．9岁，实验室检查心绞痛发作时或负荷试验后出现缺血性ST．T改变或静息呈缺血性ECG异常者。急性心肌梗塞、严重心衰、口服洋地黄药物及有明显肝肾功能疾患者不入选。1．2方法入选者随机分成四逆汤组(治疗组，35例)和消心痛组(对照组，28例)。两组间的年龄、性别、平均病程、心功能分级均无显著差异。治疗组口服四逆汤煎剂(熟附子10g，干姜6g，甘草4g，可根据个体不同而调整剂量，但剂量比为5：3：2；熟附片先煎20min，再加水至ml，加入干姜、甘草同煎至ml，分两次口服，时间间隔为6～8h，每日一剂)；对照组口服消心痛10ITlg，每日3次；两组疗程均为二周。心绞痛发作时含服硝酸甘油，并计录其用量。1．3观察指标观察指标包括：(1)每天记录心绞痛发作次数、疼痛持续时间、硝酸甘油的用量；(2)心率、血压、心肌耗氧量、静息ECG和运动ECG、心功能指标；(3)血尿常规、肝肾功能以及不良反应。1．4疗效评定症状疗效：显效：同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80％以上，硝酸甘油耗量减少80％以上；有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗均减少50％～80％；无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗均减少不到50％；加重：用药后心绞痛症状加重。ECG疗效：显效：静息ECG恢复正常；次极量运动试验由阳性转为阴性；改善：静息ECG或次极量运动试验ECG缺血性sT段下降，治疗后回升1．5mIn以上，但未达正常水平，或主要导联T波变浅达50％以上，或T波由平坦转直立；无效：未达到上述标准。1．5统计分析计量资料采用四格表法或列联表作检验；计算资料数据采用x±s表示，治疗前后各指标比较用配对t检验。治疗组与对照组各指标的比较，采用两样本均数比较的t检验。全部数据在Win98用SPSS10．0统计软件进行分析。2结果2．1四逆汤与消心痛治疗冠心病心绞痛的疗效比较见表1。2．2四逆汤与消心痛治疗心绞痛发作频率和硝酸甘油用量的比较见表2。2．3四逆汤对心率及心肌耗氧量的影响见表3。表1四逆汤与消心痛治疗心绞痛ECG及症状疗效比较(例)表3四逆汤与消心痛治疗前后心率、血压及心肌耗氧量的变化表4各组治疗前后心功能的变化
2．4四逆汤与消心痛治疗前后对心功能的影响见表4。2．5不良反应治疗期间未见肝肾损害及其它不良反应。3讨论四逆汤首见于汉代张仲景的伤寒杂病论》，主治少阴寒厥证，其主要临床表现四肢厥逆、恶寒倦卧、神衰欲寐、脉细微等与现代医学冠心病心绞痛发作相似。故亦用于冠心病治疗。方中附子温阳逐寒，通行十二经脉；干姜温中散寒；灸甘草益气温中，缓和附子、干姜辛温燥烈之性；三药合用回阳救逆，通脉止痛。可用于冠心病心绞痛的治疗。本研究亦证实四逆汤对冠心病心绞痛具有较好的疗效，特别是辨证为阳虚寒凝者，与西药消心痛比较，两者在症状疗效、心电图疗效方面相似，并能减少心绞痛发作的频率、减少硝酸甘油的用量，与文献报道相似；从中医病因病机来讲，心绞痛发生发展的一个最根本的原因是各种内外因素作用于机体，最终导致冠状动脉的供血不足，亦即血液运行不畅，终致血液凝滞不通，不通则痛。“血得寒则凝，得温则行”，四逆汤具有回阳救逆，温经通脉，散寒止痛之功效，恰好切中冠心病心绞痛病机转变之枢纽。四逆汤能降低冠心病心绞痛患者的心肌耗氧量、提高患者的心功能，与对照组比较具有显著性差异(P0．05)，能增加心输出量，使左心室泵功能和心肌收缩力发生不同程度改变而改善心功能，并通过减慢心率使耗氧速度减慢而降低心肌耗氧量，显著提高心肌耐缺氧能力，研究表明：四逆汤能够显著改善急性心肌缺血所导致的左心室舒张功能降低。单味附子则没有这种效果H；且该方具有增加心肌供血和清除氧自由基，显著改善缺血心肌能量代谢的作用[5·6l。方中制附子、干姜、灸甘草的剂量比为5：3：2，其君药是附子，现代药理研究表明附子中含有乌头碱，具有强心、扩血管等作用；干姜能扩张血管，促进血液循环，抑制血小板聚集；甘草具有明显的降脂和抗动脉粥样硬化作用。复方实验研究表明，四逆汤可增加缺血心肌营养性血流量的供血作用，改善心肌的缺血(氧)状态。体外实验显示，四逆汤不同剂量对心肌匀浆的过氧化脂质有不同程度的抑制作用，抑制率随剂量加大而上升。四逆汤在体内也可显著降低缺血心肌氧自由基浓度和丙二醛含量J。该方对丙二醛含量的降低、对氧自由基的清除和对超氧化物歧化酶活性的增加作用，表明四逆汤可削弱缺血心肌中自由基损伤性反应，进一步调节血管内皮功能【9l，具有对缺血心肌的保护性效应。综上所述，四逆汤回阳救逆，通脉止痛，能有效地防治冠心病心绞痛，改善心肌缺血、增强心脏功能，疗效确切。参考文献1WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准．中华内科杂志，，2O(4)：冠心病中医辨证标准．中国中西医结合杂志，，l1(5)：秦鉴，等．四逆汤和消心痛单用或联用治疗冠心病心绞痛的比较研究．中国中医药科技，1，8(1)：64高岚，等．四逆汤对左心室舒张功能的影响．现代中西医结合杂志，，9(2)：l罗汉川，等．四逆汤抗犬急性心肌缺血的实验研究．中国病理生理杂志，，15(11)：吴伟康，等．四逆汤与缺血心肌的能量代谢．中国中医基础医学杂志，，2(2)：晏亦林，等．四逆汤中乌头类生物碱的研究进展．时珍国医国药，1，12(8)：吴伟康，等．四逆汤改善缺血心肌能量代谢的作用及其机制探讨．中国病理生理杂志，，14(6)：钱孝贤，等．保心胶囊对急性心肌缺血犬一氧化氮和内皮素的影响．中国l临床药学杂志，2OOO，9(5)：
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