冠心病伴发抑郁症的诊治
目前，我国冠心病发病率明显升高，日渐成为威胁居民身体健康的主要疾病。冠心病患者心理抑郁发病率较高，当出现抑郁后，会对治疗依从性造成严重影响。因此，充分重视冠心病患者的心理健康状况，早期识别、积极干预冠心病患者所伴发的抑郁症，对提高冠心病的防治水平具有重要意义。
冠心病伴发抑郁症的流行病学及发病机制
年ESC关于冠心病合并抑郁的意见书指出，严重抑郁是一种非常普遍的疾病，影响了大约10%的人群，并且这一比例还在增长。与正常人群相比，抑郁症患者发生冠心病的危险性明显增高，并且抑郁程度越高，风险越大。合并抑郁症的冠心病患者对治疗的依从性降低，对心脏康复的参与度也显著降低，心脏功能损害程度也往往更严重。数据显示，冠心病患者的抑郁发病率是普通人群的2-3倍。在冠心病患者中，抑郁患病率为15%-30%，女性患病率约为男性的两倍，尤其是年轻女士急性心肌梗死患者。总的来说，冠心病和抑郁相互影响，冠心病患者中抑郁更常见，而抑郁者冠心病预后较差。冠心病合并抑郁的潜在机制是复杂和多因素的，其中遗传因素、植物神经功能紊乱、炎症、内皮功能紊乱、血小板活化和血栓形成、生活行为和心脏代谢危险因素等都交织其中。冠心病和抑郁在疾病的发生、发展、预后过程中相互促进。抑郁的筛查评估
年《医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》推荐使用PHQ-2即患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9，表2）的前两项，或抑郁的“90秒4问题询问法（表1）”快速初步筛查抑郁。若PHQ-2量表2项均为阳性或“90秒4问题询问法”4项均为阳性，则需进行进一步临床评估。美国心脏协会（）和欧洲心脏病学会（）等多个专业协会均推荐PHQ-9量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zung抑郁自评量表（SDS）、贝克抑郁自评量表（BDI）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等自评问卷，有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）等其他评量表，以此更好地反映患者抑郁症状及程度。抑郁的诊断
在冠心病患者心理抑郁研究过程中，抑郁评估占据重要地位，但是现阶段临床缺乏公认的生物指标和检查指标，具体诊断多以典型症状为标准，心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状，病程超过2周，排除其他精神疾病，无躁狂或轻躁狂发作史，则已达到抑郁障碍诊断标准。冠心病伴发抑郁的治疗
及时识别及治疗冠心病患者的抑郁，有助于改善躯体及精神双重转归。冠心病患者伴发抑郁症与单纯性抑郁症的治疗原则基本相同，但在治疗过程中需充分考虑到冠心病的病理生理特点，避免对冠心病病情造成不良影响。药物治疗抗抑郁药是治疗冠心病共病抑郁（尤其是中重度抑郁）患者的重要手段。治疗抑郁症的药物有较多品种，但一些药物可能会对心血管系统产生不利影响。所以对于冠心病所伴发的抑郁症患者，选择治疗药物时除了考虑到药物疗效之外，还应充分注意所选药物是否具有心脏毒副作用。针对抗抑郁药的应用，ECS意见书文件总结见表3：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）SSRI的抗胆碱能及心脏副作用较轻，目前被推荐为冠心病患者的一线用药。相比于轻度抑郁患者，SSRI对严重抑郁患者的疗效似乎更好。
三环类抗抑郁药（TCA）由于有心脏不良反应，如传导异常、直立性低血压和心动过速，TCA一般禁用。
5-HT-NE再摄取抑制剂（SNRI）证据显示，SNRI的疗效优于SSRI，但副作用也更多。
其他新型抗抑郁药安非他酮主要作用于多巴胺系统功能，可同时改善抑郁及辅助戒烟。米氮平是一种拥有四环结构的抗抑郁药，通过阻断突触前α2受体增强NE的释放；该药可能造成直立性低血压，也具有一定的抗胆碱能效应。曲唑酮有助于改善睡眠。
心理疗法心理治疗是治疗各种抑郁症的基础疗法和首选疗法。心理疗法的目的在于减轻患者的心理压力，增进患者的环境/社会适应性，从而缓解抑郁情绪并减少因此所至的心血管损害。这些疗法的专业要求较高，故需精神心理科专业人员与心内科医生协作完成。对于轻型抑郁症，适宜的心理治疗常可使患者病情明显缓解，甚至可以避免药物治疗。中度或重度抑郁症需要心理治疗和抗抑郁药物，有自杀倾医院治疗。对于中重度抑郁症，认知行为疗法是最有效的非药物治疗方法。其他治疗包括人际关系治疗、支持性压力管理等。运动疗法适宜的体力运动有助于缓解抑郁症患者的心理压力，改善抑郁症状，同时也是控制冠心病危险因素的重要手段。对于伴有抑郁症的冠心病患者来说，运动疗法是一种有效的治疗措施。研究发现，合理的运动疗法可以使这类患者心脏性死亡率降低31％。目前，如何降低冠心病患者再入院率一直是临床治疗的难点，其中不良心血管事件是诱发患者再入院的主要因素，而抑郁症状会增加不良心血管事件发生几率。因此在临床工作中，临床医生应该意识到冠心病合并抑郁症的高患病率。如果可以，建议对患者进行抑郁症筛查。筛查结果为阳性的患者，可根据量表评分进行评估，对于轻中度患者，建议选用合适药物进行治疗，对于重度或具有自杀倾向的患者，建议转介给有资质的医疗卫生人员进行诊疗。非药物干预措施，如运动和心理治疗，应被视为补充治疗方案。对于冠心病共病抑郁的患者，医疗卫生人员之间的多学科合作是必不可少的。表1抑郁症的简易筛查表2PHQ-9量表表3抗抑郁药应用于心脏疾病患者（VaccarinoV,etal.）
