药课堂一例69岁老年男性冠心病患者的
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处方是医师和药师共同对患者负责的医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义，处方书写正确与否，用药是否合理、安全，直接关系到患者的治疗效果与生命安全。药师作为处方审核工作的第一责任人，必须具备深厚的医学、药学知识，以及扎实的专业技能。冠心病关键词：老年冠心病硝酸酯类耐受偏心给药
冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。
世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
（点击图片可查看大图）处方问题：用法用量不适宜
★硝酸酯类药物的机体耐受性及发生机制
大量证据表明，长期、连续应用硝酸酯类药物，机体会产生快速耐受。如单硝酸异山梨酯缓释片每12h给药1次，2周后其作用明显降低。硝酸酯类药物机体耐受的机制目前尚不清楚。
但有学者提出“巯基耗竭学说”，认为硝酸酯类药物通过作用于血管壁还原型巯基(RSH)发挥其药理作用。连续应用硝酸酯类药物可使RSH基团减少或耗竭,从而导致其疗效逐渐降低甚至完全消失。
★硝酸酯类药物的偏心给药
《冠心病合理用药指南》（第2版）指出，硝酸酯类药物一旦发生机体耐受，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8～12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
建议
对于单硝酸异山梨酯缓释片，其释放时间可长达10小时。因此，可以采用早上给药1次的方法。
或“一次1片，一日2次”时，但第2次给药应在第1次给药后不超过6小时，而非q12h给药，可避免机体耐受。
小结
长期、连续应用硝酸酯类药物，机体会产生快速耐受。
长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8～12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。
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