冠心病诊断的四大误区,且行且当心

世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。本文对心绞痛和心肌梗死二者作简要阐述。

一、冠心病的诊断：理论有依有据

1、心绞痛的诊断：典型的心绞痛症状和下述某一项结合：

1)发作时ECG动态改变（心电图诊断冠心病的重点）；

2)负荷试验阳性；

3)心绞痛发作；

4)冠脉CT；

5)冠脉造影。

其中典型劳力性心绞痛的特点可总结为：“saves”，其中各自的含义如下：

表1、典型劳力型心绞痛

因此，我们可以根据“saves”这一单词快速记住，但临床运用时，很多患者属于不典型症状，故而我们容易走进误区。

2、急性心肌梗死的诊断（至少具备以下2条）：

1)缺血性胸痛的临床病史;

2)心电图的动态演变;

3)心肌坏死的血清心脏标志物浓度的动态改变（此项为确诊的重要指标）。

二、冠心病诊断四大误区：且行且当心

1、对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊

表2、常见的误诊情况

2、对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊

1）心脏神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛

2）急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎

3）肥厚型梗阻性或非梗阻性心肌病

4）消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝等

5）老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足

6）带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难

3、对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊

1）非特异性ST-T改变：忽视动态变化，特别是短期内的改变；

2）早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高，常发生在年轻男性，一般心电图没有大的动态变化，可通过查心肌酶学（结果是阴性）来予以鉴别；

3）心肌肥厚：继发性ST-T改变，可呈现典型的缺血性心电图，通过心脏彩超可发现心肌肥厚；

4）束支阻滞：继发ST-T改变，往往很难鉴别，需要和既往的图片进行对照；

5）心脏神经官能症：可出现广泛导联ST-T改变，随着患者症状和情绪的改变，心电图也会有相应的改变，我们需要通过症状、病史加以影像学辅助来进行判断。

4、对特殊疾病认识不足，造成误诊

1）肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别，典型的可通过心脏彩超来鉴别，像心尖部肥厚等不典型的心肌病就需要我们仔细探查辨别，尤其是冠脉造影已经排除心肌缺血的情况下；

2）肺栓塞：近年来已经成为常见病，表现为明显胸痛，咳嗽、咳血，多有静脉血栓栓塞症病史，典型ECG变化出现晚、临床较少见到。胸片、肺通气灌注、超声心动图、肺血管CT等有助于鉴别。

来源：医学界心医院季晓平教授讲座整理！

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