杨丽霞冠脉微循环障碍的防治CIT
冠脉微循环障碍是导致冠心病的一个重要原因，也是目前冠心病防治的热点。在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT）上，解放军医院心内科杨丽霞教授就“冠脉微循环障碍的防治“做了精彩报告。
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冠状动脉微血管疾病的提出与现状
冠脉造影只能检测到5%的冠脉树，95%的冠脉微血管不可见，然而，这些不可见的冠脉微血管却是主要的阻力血管床和心肌代谢场所。
传统上将稳定性冠状动脉疾病（SCAD）定义为左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状。年ESCSCAD管理指南对SCAD进行了重新定义，不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状，并明确指出，微血管障碍是导致心肌缺血的重要机制。
图1导致心肌缺血的机制
此外，年JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南指出，冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血；同时还指出，冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。年ACC/AHANSTE-ACS患者管理指南指出，冠状动脉微血管疾病（CMD）和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥着重要作用。年CCS稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南指出，CMD会导致心肌缺血。
我国在年发布了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，将CMD定义为在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
总之，CMD是冠心病防治的新焦点，任何因素导致冠状动脉微血管功能障碍和/或结构异常，最终都会导致CMD；CMD是导致胸痛症状重要的病理生理学基础；CMD临床表现复杂多样，建议称为冠状动脉微血管功能障碍综合征（CMDS）；CMD是冠状动脉疾病治疗的新靶点。
CMD的识别与评估
冠脉血流量是由主动脉和毛细血管床之间的压力差驱动的，且通过各种影响微循环的物理和精神因素进一步调节。微循环最重要的生理机制在于通过心脏代谢控制血管张力。
图2CMD的调节机制
图3CMD的发病机制
CMD表现为心肌点片状缺血，可导致心肌纤维化和左室功能下降，并显著影响CAD患者的预后。
CMD的诊断技术包括无创性技术和有创性技术。无创性技术包括：负荷超声心动图、心肌对比超声心动图、心机核素显像、心脏核磁共振；有创性技术包括：选择性冠状动脉造影、温度稀释法、冠状动脉内多普勒血流导丝。
图4冠状动脉微血管病变评估的技术比较
根据导致CMD的病因不同，可将其分为四型：
（1）1型：无心肌疾病和阻塞性冠状动脉疾病的CMD
危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等，患者一般临床表现为微血管心绞痛（MVA），可通过无创的检查评估CFR。该类型至少部分是可逆的，CFR可作为一个替代终点评估治疗的疗效。严重时可能引起心绞痛和心肌缺血。
（2）2型：心肌疾病的CMD
多数情况下存在微小动脉的负性重构。可用有创或无创的方法评估CFR证实，严重时可能引起心绞痛和心肌缺血，具有独立的预后价值。尚不清楚药物治疗是否可以逆转。见于原发性心肌病和继发性心肌病。
（3）3型：阻塞性冠状动脉疾病的CMD
见于SCAD、STEMI或NSTE-ACS，可由多种因素影响，比1型和2型更难识别。通过有创或无创性技术结合临床综合判断。
（4）4型：医源性CMD
发生在冠状动脉再灌注治疗（PCI、CABG）后，主要是由原发性血管收缩和远端栓塞引起。可通过有创或无创的方法检测CFR来鉴别。CFR可能在血运重建后数周内自行恢复。药物治疗已被证明能快速恢复CFR，可能改善临床预后。
在接受直接PCI治疗的STEMI患者中，如术后心外膜下冠状动脉再通但心肌再灌注未恢复，这种现象称为“无复流”（no-reflow）或冠状动脉微血管阻塞（CMVO）。下列情况提示存在CMVO：
?PCI术后TIMI血流分级0-2级。
?PCI术后TMPG0-2级。
?术后90分钟心电图ST段上抬幅度的回降＜50%。
?出院前SPECT显示心肌局部无灌注区，MRI显像显示钆首次通过灌注缺损或钆延迟显像增强。
CMD的预防与治疗
图5微循环功能障碍是PCI围术期心梗的关键环节
1.无复流
推荐使用注射用尼可地尔、腺苷、钙通道阻滞剂、硝普钠、硝酸酯类等药物，可能有助于预防或减轻症状，稳定血流动力学。
表1不同时期的治疗作用
2.原发性稳定型MVA治疗
图6MVA治疗流程图
（1）危险因素的控制
?戒烟：减少内皮损伤。
?高血压：建议选择ACEI/ARB，与改善内皮功能相关；β受体阻滞剂也可改善冠脉微血管功能；二氢吡啶类CCB对CFR改善的效果不显著。
?高胆固醇血症：建议应用他汀类药物，不仅控制血脂，还可以通过“调脂外作用”改善内皮功能。
?积极控制血糖：研究发现，短期内应用胰岛素进行积极的血糖控制，可改善I型糖尿病患者的冠脉CFR。
?减重：肥胖患者可通过减轻体重改善CFR，这可能与脂联素的增加有关。
（2）经典抗心肌缺血药物
?β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，若效果欠佳可联合使用上述两种药物，若不能耐受β受体阻滞剂，可用伊伐布雷定替代。
?β受体阻滞剂在交感兴奋性增强的患者中效果较好；CCB对以微血管痉挛为主的心绞痛疗效较好。
?硝酸酯类药物对合并存在心外膜下冠脉狭窄和痉挛的患者效果较好，但对于单纯的CMD，含服硝酸甘油疗效较差。
（3）其他抗心肌缺血药物
?尼可地尔：ATP敏感性钾通道开放剂，有直接扩张冠脉阻力血管的作用，同时具有硝酸酯类的扩血管作用，可作为冠脉微血管心绞痛的推荐药物。
?曲美他嗪：改善能量代谢，进而改善心肌缺氧的耐受性。
?其他药物：他汀、伊伐布雷定、雌激素等。
（4）其他治疗
?心血管运动康复治疗：改善痛阈、减少症状。
?心理治疗。
?调节痛觉：脊髓刺激法、经皮神经电刺激。
3.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD治疗
对于合并STEMI的患者，术前预防措施包括：控制血脂、血糖，抗栓治疗，但机械方式（如血栓抽吸）仍有争议。
药物治疗包括：GPIIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、维拉帕米、地尔硫?、尼可地尔、硝普钠、前列地尔、曲美他嗪等。
此外，缺血预适应、缺血后适应、远隔缺血预处理也具有心脏保护作用。
小结
CMD是导致冠心病的基础机制，可增加患者心脑血管不良事件的发生风险。它既可以单独存在，也可以与阻塞性冠脉病变同时存在。
CMD在临床实践中涉及的人群较为广泛，包括PCI术后无复流（大血管病变合并微血管病变）、非阻塞性冠心病、女性冠心病、冠心病合并糖尿病、冠心病合并高血压、微血管性心绞痛等。
临床上正确识别CMD，积极改善冠脉微血管功能，对患者意义重大。
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