有多少胸闷被误诊为冠心病
文/沈凌(医院呼吸科副主任医师)
在临床上,不少以“胸闷”作为主诉的患者都被诊断为冠心病。但实际上,胸闷患者一定是心脏病吗?下面笔者将列举在工作中遇到的五个被误诊的胸闷患者,希望与大家进行交流探讨。
病例一:哮喘的章阿姨患者章阿姨,57岁,反复胸闷2年,医院,查动态心电图显示频发室性早搏,被诊断“冠心病”,予以酒石酸美托洛尔、阿司匹林、盐酸曲美他嗪等药物治疗,但是症状改善不明显。
我在翻阅章阿姨的化验单时,看到在年和年的两次血常规单上,嗜酸细胞比例分别是10.1%和8.3%,胸部CT是正常的。于是我向章阿姨了解这种胸闷的具体感受,她说:“就像有东西压在胸口,大约持续半小时左右会慢慢又好起来,发作时会有头部冒汗。”
从章阿姨胸闷症状的持续时间看,不是心绞痛的典型症状,我认为冠心病的依据不足,于是换了另外一种方式问她,“平时走几层楼梯会气急?”她说走3~4层楼需要休息。于是给章阿姨做了一个肺功能检查,结果是中重度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阳性,最后修正诊断为支气管哮喘。
在临床工作中,以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘患者极易被误诊,其临床表现特点为:
1.胸闷作为唯一或主要临床症状,无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘症状;
2.发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音;
3.应至少具备以下1项试验阳性:①支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性;②支气管舒张试验阳性,1秒用力呼气容积(FEV1)增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥ml;③呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%;④排除其他原因引起的胸闷。
病例二:COPD的王大爷患者王大爷,78岁,出现活动后胸闷有近10年了,医院被诊断为“冠心病”,行冠脉造影显示冠状动脉狭窄程度没达到标准,因此并未行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入术。长期服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷以及美托洛尔,症状没有明显改善,最近感觉胸闷有所加重,县医院诊断依旧是冠心病和缺血性心肌病,仍给予扩冠活血治疗,症状依旧无改善。
我到该院会诊时,询问了王大爷是否有活动耐力下降的情况,了解到5医院看病时走个3层楼就要休息,现在走个半层楼就要休息。后来我给王大爷做了一个肺功能检查,结果是重度通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。我最后下的诊断为慢性阻塞性肺病(COPD),给予噻托溴铵干粉剂吸入治疗后,王大爷的症状有明显缓解。
目前发现,有1/3的COPD患者没有典型的病情发展过程,如没有慢性咳嗽、咳痰的病史,甚至没有长期吸烟史。不少患者是以胸闷以及活动耐量下降为首要表现的。但是笔者发现,许多医生在问诊时,“活动耐量下降”方面往往被忽视或者无从下手,导致患者轻易地被诊断成了心脏疾患。更重要的是,医院肺功能检查项目的缺失,导致本来诊断不难的疾病被漏诊误诊。
另外还须了解胸闷是如何产生的,以COPD为例,王大爷所说的“胸闷”其实是他对呼吸困难的一种表述。COPD患者由于存在小气道结构的损害和肺顺应性下降,在呼气过程中出现气道陷闭,使肺泡里面的二氧化碳无法有效排出,氧气不能通过陷闭的小气道进入肺泡进行有效的气体交换,导致全身脏器缺氧,包括对氧气需求量大的心脏组织。由于呼气困难和心肌缺血的缘故,患者便会产生“胸闷”的感觉,其中,呼气不畅则是主要原因。
病例三:胃食管反流的田小姐患者田小姐,诉胸闷2个月了,心电图和心脏超声、胸片以及肺功能检查均正常,也吃过单硝酸异山梨酯和酒石酸美托洛尔等药物。医院诊断为不典型哮喘,给予她吸入布地奈德福莫特罗粉,没有好转。
经详细询问病史,我了解到田小姐胸闷发生没有规律,但夜间睡眠状态时基本没有发作,也没有活动耐力下降,其胸闷似乎定位在胸骨中段的位置,并且时常嗳气。我考虑存在胃食管反流性疾病,同时了解到田小姐的丈夫患有胃溃疡有幽门螺杆菌感染,于是建议她做了呼气试验,结果呈阳性,诊断为胃食管反流,给予三联抗幽门螺杆菌及胃动力药物联合治疗后,田小姐症状明显改善。
对于以“胸闷”为主诉的患者,医生在问诊过程中容易只盯着心和肺,而忽略了同样在胸腔的另一个器官——食管。不少胃食管反流的患者并没有典型的胸骨烧灼感,也没有反酸、嗳气,因此常常被漏诊。当然,医院没有开展食道内24小时酸度监测,诊断起来具有一定难度,可以考虑诊断性治疗来间接判断。
病例四:甲状腺肿的高大妈患者高大妈,74岁,胸闷1个月,伴有呼吸不畅,夜间不能平卧。既往有高血压20余年,平素服用降压片。门诊医生考虑是“高血压性心脏病,心功能不全”,给予“呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯”治疗效果不佳,行肺功能检查发现胸内固定性气道阻塞图形改变,于是行肺CT检查,发现上纵隔气管前方有一肿块压迫气管。考虑是甲状腺肿,行核素显像示颈部双叶甲状腺淡显影,边界不清,甲状腺摄锝率明显降低,胸骨后未见异常浓聚,30分钟摄锝率为0(正常0.24%~3.34%)。行手术治疗切除这一巨大肿块(长20cm,横径13cm)后,症状得到明显缓解。
纵隔肿块也是一个容易被忽略的引起胸闷的原因,因为纵隔肿块压迫气管以及胸骨会造成胸部压迫感,当肿块不大时常规胸片可能不容易发现,最好行胸部CT。肺功能检查有时能发现异常,有助诊断。
病例五:焦虑的胡大妈患者胡大妈,65岁,感觉胸闷半年来就诊,肺功能检查为轻度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性,给予沙美特罗替卡松气雾剂治疗一段时间,未见改善。我在进一步了解胡大妈的饮食起居时了解到她睡眠质量差,且有一些焦虑的情绪,于是请心理科医生会诊,考虑患者有焦虑症,给予服用抗焦虑药物后,胡大妈症状好转。
“胸闷”的临床思辨由于“胸闷”这个表述主观、缺乏特征性,所以一直都让临床医生们颇为头痛。通过分析以上误诊误治的病例,笔者发现,不少医生对于胸闷的病理生理基础缺乏了解,在询问病史过程中存在遗漏,也没有进行一些必要的检查。笔者认为,针对胸闷患者,在询问病史以及检查环节需要更好地进行流程设计。
首先,问病史应该再细一些。例如对于章阿姨和王大爷,笔者在简单地问“有没有气急”时,他们均给予否认的回答,于是转换方式,改成询问走楼梯的情况,患者才说出有运动性呼吸困难。
其次,不要轻视化验结果。章阿姨连续2次血嗜酸细胞增高,绝对存在问题,而哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病是血嗜酸细胞增高最常见原因,因此需要我们对这些异常结果保持警觉。
第三,对于临床特征上不符合冠心病的胸闷人群,要积极开展肺功能检查。根据章阿姨的年龄、性别以及这种不典型的胸闷症状,她患上冠心病的机率只有7%,这样患者在2年的看病过程中竟然没有一位医生建议进行肺功能检查,非常令人可惜。在基层,使用简易肺功能仪,可以发现和诊断疾病,减少误诊和漏诊。
第四,症状较重的胸闷患者,要尽量行胸部CT检查以排除纵隔疾患,因为纵隔与食道、心脏大血管在胸部正位片上有重叠,影像上可能容易遗漏。
第五,胸闷患者首先要考虑器质性疾病,当然在排除器质性疾患后结合患者的精神和情绪警惕精神疾患,可请相关科室会诊。
原文刊登于《医院?医师在线》杂志第期
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