ldquo扶阳活血法rdquo在
冠心病已成为世界重大公共卫生问题。其中，不稳定性心绞痛(unstableangina，UA)是介于稳定性心绞痛(stableangina，SA)和急性心肌梗死(acutemyocardialinfaration，AMI)之间的一组临床心绞痛综合征，与SA相比，UA具有疼痛程度重、持续时间长及硝酸酯类药物疗效差等特点，并可出现进行性恶化的趋势，极易恶化为AMI和猝死。根据其临床体征及症状，UA属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等疾病。《灵枢·厥病》篇云:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，即是与UA引起急性心肌梗塞的临床表现相类似。阳微阴弦、本虚标实是冠心病的基本病机，这一点已取得共识。但UA与SA存在不同的病机，故临床表现及预后也不相同。SA的病机以气虚血瘀、或痰瘀互结为主，而UA以阳虚寒凝、痰瘀阻络、气逆不降为主，心肾阳虚为本，寒凝、血瘀、痰阻、气逆为标。其中，阳虚、血瘀可贯穿于UA的疾病过程始终。临床治疗UA常以温阳益气、活血化瘀为基本治法。
1胸阳不振，心脉瘀阻是UA的基本病机
中医认为冠心病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，其病机可有虚实两端，本虚标实，虚实夹杂，实者分寒凝、血瘀、气滞、痰浊等，虚者为气虚、阴虚、阳虚等。前者痹阻胸阳，心脉瘀滞，后者胸阳不振，心脉失养，皆可引起胸痹心痛的发生。然依据其发生因素，实则皆为脏腑阳气受损。寒邪为阴，一者抑遏阳气，以致胸阳痹阻，二者性主收引，又可使血脉瘀滞，发为本病。如《医学正传》所言:“有真心痛者，大寒触犯心君”;饮食失节，或以过食肥甘，或以恣食生冷，皆可致脾阳受损，脾失健运，痰湿内生，久郁胸中，以致胸阳不振遂发胸痹心痛。《济生方》指出“夫心痛之病，……或饮啖生冷果食之类”;同时，情志失调，或以忧思，或以郁怒，亦可致肝脾不和，血行失畅，脉络不利，进而气滞血瘀，或痰瘀互阻，日久伤阳，胸阳失扩，心脉痹阻而成胸痹心痛;劳倦内伤，伤及于脾，运化失司，气血乏源，无以濡养心脉，且劳积日久亦伤阳气，心肾之阳虚衰，鼓动无力，胸阳失煦，阴寒内侵犯，血运瘀滞，而发胸痹心痛;在《备急千金要方》中提到:“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣”，指出调脾以治心的法则。此外，年迈之人，精气亏虚，肾阳虚不能温煦脏腑之阳，血脉失于温运，痹阻不畅，以成胸痹心痛。
UA属于“胸痹”、“心痛”范畴，对于胸痹心痛病机的认识，仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》最为凝练:“阳微阴弦”。以虚实论，“阳微”为本虚，“阴弦”是标实;以阴阳论，阳气衰微，阴邪上乘。二者实质即是胸痹心痛发生的病机:脏腑阳气亏虚是发病之本，而寒邪、痰浊、瘀血、气滞则是发病之标。综上对病机之解，可知胸阳不振，心脉瘀阻是胸痹的基本病机，因机测法，在临床上治疗UA可选温阳益气、活血化瘀之法。
2阳虚血瘀证是UA常见证型证候
研究是中医客观化及标准化的必由之路。开展冠心病中医证候相关研究亦是实现冠心病证候规范化研究的关键，亦有助于提高中医药防治冠心病的临床疗效。证候由证候要素组合而成，证候要素是组成证候的最小单元。证候要素和应证组合理论的提出，对于证候规范化研究以及辨证方法新体系构建具有重要指导意义。前期通过对例冠心病心绞痛文献病例研究，提取冠心病心绞痛的证候要素，并总结证候要素的应证组合规律，认为冠心病实性证候要素中以血瘀、痰浊、气滞等为主，虚性证候中气虚、阴虚、阳虚及血虚较为常见;同时，对例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛病人进行证候研究，结果显示血瘀及气虚是主要证候要素，在证候组合中气虚血瘀、气虚痰浊、阳虚血瘀及气滞血瘀较为常见。此外，探讨例冠心病心绞痛证候要素分布规律，提取8个主要证候要素，分别是血瘀、痰浊、气滞、热蕴、寒凝、气虚、阳虚、阴虚，并运用Logistic回归分析冠脉病发病的危险证候要素，其中血瘀、痰浊、阳虚、气滞是常见危险证候要素。
证候要素是对疾病病机反映。根据上述证候要素的提取，冠心病心绞痛基本病机可概括为阳虚阴盛，而这与胸痹病机“阳微阴弦”理论相符。《金匮要略》云:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。阳微阴弦，一指脉候，二指病机。就病机而言，阳微指上焦心阳不足，阴弦则是在下之阴邪如痰浊、水饮、血瘀、寒邪。冠心病心绞痛阳微主要是心阳虚和心气虚，阴弦主要是血瘀、痰浊、气滞等。而上文提及，UA和SA虽然都属于胸痹心痛范畴，但是其病机存在一定差异。一项研究分别从症状指、证候特点及相关性探讨SA与UA证候规律及差异性，结果显示这例冠心病心绞痛患者中，SA多以气虚等本虚表现，而UA以血瘀、痰浊、气滞、寒凝、阳虚等常见，且UA证候相关强度以阳虚、寒凝、痰浊、血瘀为序。此外，国医大师颜德馨认为阳虚血瘀是UA的基本病机，在治疗上主张为温阳、调气及化瘀。综上对冠心病证候研究，阳虚血瘀证是UA常见证型之一，因此，温阳益气、活血化瘀是UA的基本治法。
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