CCI创新周讯按需间断抗凝房颤抗凝发
导读
数十年来，房颤患者预防中风的方法主要是长期口服抗凝剂，而且往往被建议终身服药。但越来越多的专家对此提出异议:是否有一种方法既能保持抗凝的益处，同时最大限度降低中风的风险与长期服药带来的麻烦。
得益于药物治疗和节律监测技术的日新月异，间歇性、按需的自助式抗凝策略已取得可喜的进展。该策略通过植入或可穿戴设备进行连续的房颤监测，随后在设定的时间内启动口服抗凝。其理念是基于，当病人短时间内有潜在出血风险包括致死性的颅内出血时，能够预防房颤相关的卒中事件。此外还有其他益处吗?类似这样的治疗策略，能够在随后的研究中取得进展吗？包括那些更积极的患者，这可能会导致其他预防措施中的涓滴效应。
罗德?帕斯曼博士(西北大学Feinberg医学院、芝加哥、IL),一直积极投身于患者自助式抗凝策略的研究，解释道：房颤患者之所以使用长期的抗凝治疗是因为几十年来预防卒中的治疗选择只有华法林，这是一种起效和失效缓慢的药物。此外，过去一直没有很好的方法来决定患者何时以及是否发作房颤，这恰恰是按需抗凝所必需的。
而今随着安全有效的并具有起效、代谢更快的口服非维生素K拮抗剂（NOACs）的问世，以及各种监测房颤发作的植入或可穿戴设备的出现，开启了靶向治疗的可能性，特别是当许多患者的房颤通过抗心律失常药物或者导管消融技术后几乎被治愈，或多年不发作。基于此，他对一位65岁的房颤患者经导管消融术后，数年未再发作房颤却仍给与长期抗凝的理论提出了质疑。
帕斯曼说:“我的观点是，我们在房颤治疗这方面的做法上是愚蠢的”。我们知道，应该接受抗凝治疗的病人中，仅有一半的人实际接受了抗凝药物；这其中，又仅有一半的人能坚持服用1-2年。因此，那种认为长期抗凝是这类患者想要的且满意的想法我认为是非常愚蠢的。我的观点是，我们需要发挥药理学和技术上的优势，从根本上思考我们是否正确地治疗了房颤。
接受TCT采访的其他专家也认为，患者自主抗凝策略是一个值得追求的想法，因为房颤人群将在未来几年继续增长。事实上，该策略已经被用于那些筛选出来的患者，尽管缺乏大型随机试验来证明该策略是否安全有效。但在该策略被更广泛地实施之前，仍有多个问题需要解决：诸如只有当发现房颤发作才开始干预治疗的生物学合理性；房颤发作后何时开始抗凝，抗凝时间多长；现有新技术的检出能力以及如何确保患者的依从性等。
证据
由于缺乏强有力的临床数据支撑，指南并未提到按需抗凝策略，而只是提示在患者房颤发作间期应定期重新评估。是否需要进行抗凝治疗以及何时暂停治疗，这些问题已在一些小规模的队列研究中开展。
例如，纳入59例患者的REACT.COM研究评估了使用预先植入的植入式心脏监测仪以指导基于NOAC的个体化抗凝方案，一旦监测到持续一小时以及以上的房颤发作，即给予抗凝治疗并维持30天。与传统的长期抗凝相比，按需抗凝组使用NOAC的总时间减少了94%。在随访中未发生卒中事件，但有一例TIA的发生，但该患者在发病前一年的任何时候均未出现房颤发作。Passman教授表示：在随访中有两例主要出血事件发生在未服用NOACs的患者身上，如果按照传统的长期抗凝治疗策略这两处出血很可能是致命的。
另一项TACTIC-AF的初步研究，评估了48名患者在双腔起搏器和植入式除颤器（ICD）连续监测指导下间歇性抗凝的使用情况。监测如果发现30天内房颤每次发作小于6分钟，且每天总发作时间少于6小时，则患者停用NOCA，发现：监测指导的间歇性抗凝可减少抗凝时间达75%，未出现中风或TIAs发作，仅在一名未服用口服抗凝药的患者发生了一例主要出血事件。
现在患者将通过佩戴手表、保持手表有电、
