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指南稳定性冠心病无创影像检查路径,要

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早期发现、早期诊断稳定性冠心病是积极做好二级预防、控制疾病发展、预防心肌梗死、降低死亡率的关键,而无创影像检查是其诊断的主要手段。然而,在我国,多项无创检查技术包括心电图、超声心动图、核素心肌灌注显像、心脏磁共振及冠状动脉CT等,虽然广泛应用于临床,但其应用流程、使用指征、技术操作均存在不规范现象。因此,由国内专家借鉴国外相关指南起草制定的《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》应运而生。

一、稳定性冠心病无创影像检查

包括基本检查、负荷功能试验及冠状动脉解剖成像检查,主要用于明确心肌缺血的诊断、危险分层、指导个体化治疗方案的制定及预后评估。1.基本检查所有可疑稳定性冠心病患者的一线选择,主要包括静息心电图、静息超声心动图及胸部X线检查。2.负荷功能试验通过运动负荷或负荷药物增加心肌做功,从而增加心肌耗氧量,达到诱发心肌缺血的目的,或通过扩张冠状动脉从而诱发冠状动脉血流重新分布。是诊断心肌缺血的“金标准”,也是验前概率(PTP)分层为15%~85%患者明确稳定性冠心病诊断的主要检查方法。(1)主要包括:①负荷心电图(运动心电图负荷试验):是诊断稳定性冠心病的基础检查,是PTP分层为15%~65%,且具备运动能力的可疑稳定性冠心病患者无创检查选择的第一步,最常用平板运动试验。②负荷超声心动图:可观察负荷状态下局部心肌节段的室壁运动和增厚率情况、左心室形态、心腔内径、心室收缩功能。③负荷核素心肌灌注显像:心肌灌注显像利用单光子发射计算机断层扫描(SPECT)或正电子发射断层扫描(PET)技术,准确评估心肌血流灌注情况及心肌细胞活性的成像方式。可评价心肌缺血或梗死的部位、范围和程度,结合心肌代谢显像可以准确评估心肌存活部位、范围和程度。④负荷心脏磁共振:心脏磁共振是评价患者心脏结构和功能的“金标准”。负荷心肌磁共振灌注成像适应证是PTP为66%~85%的患者。负荷状态下心脏共振心肌灌注成像显示心肌灌注稀疏或缺损即为阳性表现。(2)适用范围:①评价非典型胸痛、气急的原因,可疑稳定性冠心病;②冠心病需评估心肌缺血的范围和严重程度;③评估存活心肌(如药物负荷,尤其是多巴酚丁胺和双嘧达莫负荷试验);④非心脏手术前及心肌梗死后危险度的分层;⑤评价经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)的疗效及再狭窄的发生。(3)禁忌证:①急性心肌梗死后病情不稳定,仍有心肌缺血表现者;②高危不稳定型心绞痛;③引起症状和血流动力学异常的未控制的心律失常;④症状严重的主动脉瓣狭窄;⑤未控制症状的心力衰竭;⑥急性肺栓塞或肺梗死;⑦急性心肌炎或心包炎;⑧急性主动脉夹层;⑨左心室腔内血栓者;⑩高血压患者血压控制不佳者(血压/mmHg,1mmHg=0.kPa);?不能耐受负荷药物或者对负荷药物过敏者;

?肥厚型梗阻性心肌病;?明显的低血压(双嘧达莫);?患者拒绝负荷试验。3.冠状动脉CT血管成像(CCTA)目前可清晰显示冠状动脉解剖结构的无创影像技术,主要用于对心外膜冠状动脉狭窄的诊断。除能评价冠状动脉管腔狭窄程度,还可定量评价斑块,初步判断斑块易损性,对于疑诊冠心病者具有重要的临床诊断价值。同时,钙化积分扫描可以对冠状动脉钙化病变进行量化,反映整体的斑块负荷,对冠心病的诊断有极高的阴性预测价值,对于患者危险分层的评价具有重要价值。(1)适应证:CCTA主要用于PTP为中度风险或低、中度风险(PTP分层为15%~50%)患者。(2)禁忌证:①碘对比剂过敏;②肾功能不全(肌酐清除率<60ml/min?1.73m2);③严重心功能不全;④未经治疗的甲状腺功能亢进症;⑤妊娠期妇女。应注意,上述禁忌证并非绝对,运用CCTA进行临床诊断需充分考虑患者的个体化因素,采取必要预防和救治措施,尽可能降低检查相关并发症。

二、无创影像检查技术的临床优先推荐

表1:心血管无创影像检查功能评价表

1.在评价冠状动脉狭窄及斑块特点方面,CCTA在无创影像检查中准确性最高,是临床应用中的优先推荐。2.观察心脏与大血管解剖特点时,超声心动图、CCTA与心脏磁共振均具有高的准确性,以临床观察目的为导向,实时动态观察心脏结构优先推荐超声心动图,侧重大血管观察优先推荐CCTA。3.明确室壁运动障碍、评估心室功能方面,超声心动图具有较高准确性,心脏磁共振准确性最高,与临床实用条件相结合,优先推荐超声心动图。4.评价心肌灌注方面,SPECT、PET与心脏磁共振均具有高准确性,与临床实用条件相结合,优先推荐SPECT。5.心脏磁共振与PET检测心肌活力优势互补,前者识别心肌纤维化,后者识别存活心肌,与临床实用条件相结合,优先推荐心脏磁共振。6.心肌代谢评价中,PET优势明显,是临床应用中的优先推荐。

三、稳定性冠心病无创影像检查路径推荐

1.可疑稳定性冠心病且PTP为中等(15%~85%)的患者无创影像检查路径,以明确诊断为主要目的(图1)。

图1:可疑稳定性冠心病且验前概率(PTP)为中等(15%~85%)的患者无创影像检查路径

2.确诊冠心病的患者,接受无创影像检查路径,以评估治疗效果、观察心肌缺血变化为主要目的(图2)。

图2:确诊冠心病的患者评价心肌缺血状态的无创影像检查路径

四、无创影像检查对稳定性冠心病患者的危险分层

1.Duke平板试验利用Duke平板试验评分,结合运动时间、ST段压低程度和运动期间发生的心绞痛可估测患者发生心脏事件的风险。Duke风险计算器可用于检出年度死亡率>3%的发生心脏事件的高危患者。2.负荷超声心动图评价采用国际标准的左心室17个心肌节段模型。如果负荷诱发出室壁运动异常的心肌节段超过3个,则应被视为发生心脏事件的高危患者(相应的年度死亡率>3%),应考虑行冠状动脉造影。3.负荷心肌灌注显像将左心室分为17个心肌节段,采用5打分法进行半定量分析,分别获得在负荷状态下心肌灌注异常总积分(SSS),静息状态下的心肌灌注异常总积分(SRS)以及二者的差值分(SDS),反映心肌缺血的程度和范围。根据负荷诱导的可逆性心肌灌注缺损区占左心室心肌面积<10%(1~2个节段,SDS<7)、10%~20%(3~4个节段,7≤SDS<14)和20%(≥5节段,SDS≥14),将患者分为轻度缺血、中度缺血和重度缺血。中度、重度患者为高危组,及早的进行冠状动脉造影,积极接受血管重建术,以及尽可能完全血管化重建术,可明显改善患者预后。对正常或轻度缺血患者建议优化药物治疗。4.负荷心脏磁共振高危事件风险的标准:在左心室17个心肌节段中,有≥3个节段在负荷试验后新出现室壁运动异常,或负荷诱导的左心室可逆性灌注缺损>10%(≥2个节段)。对于稳定性冠心病患者,心脏磁共振负荷心肌灌注研究提示无心肌灌注异常者3年生存率为99.2%,而有异常者3年生存率为83.5%,两者有明显统计学差异。负荷心肌灌注异常可作为不良心脏事件发生的独立预测因子。5.CCTA根据CCTA的病变程度可对患者进行危险分层,研究显示存在显著狭窄者的预后明显劣于非显著狭窄者。利用斑块的特性也可以对冠状动脉病变进行危险分层,易损斑块的特征包括低密度斑块(<30Hu)、正性重构、点状钙化和“餐巾环”征。根据各项无创检查将患者进行危险分层:事件风险低危(年度心血管死亡率1%)者,进行最优化药物治疗,如症状无改善可行有创冠状动脉造影检查,必要时行FFR(表2);事件风险中危(年度心血管死亡率1%~3%)者,进行最优化药物治疗,并考虑行有创冠状动脉造影检查,必要时行FFR;事件风险高危(年度心血管死亡率3%)者,直接行有创冠状动脉造影检查,必要时行FFR。

表2:各项无创影像技术检出的风险定义

来源:中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组,稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识写作组.稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识.中国介入心脏病学杂志.,25(10):-.

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