冠心病用药不合理那可就摊上大事儿了
心内科医生几乎每天都要与冠心病患者打交道。处方时，以下不合理用药的陷阱，可千万别再踩了！
作者：张斌
来源：医学界心血管频道
在进入正题之前，让我们先看如下案例：
患者男，55岁，ST段抬高性心肌梗死3小时，急诊造影回旋支闭塞，PCI植入支架一枚，术后疼痛缓解，ST段回落，心肌损伤标志物回落。
予阿司匹林肠溶片+氯吡格雷双抗、奥美拉唑护胃、改善心肌重构及调脂治疗等。2天后痛风反复发作，予反复多次布洛芬止痛对症治疗，3天后再次出现胸痛，急查心电图ST段再次抬高，心肌损伤标志物再次升高，急诊造影示支架内血栓形成，再次PCI治疗，同日出现黑便......
让我们一起分析这里存在的不合理用药：
阿司匹林+非选择性非甾体抗炎药（NSAID）=
阿司匹林抗血小板效应减弱
阿司匹林，连同P2Y12抑制剂治疗，是保持支架通畅及心肌梗死一级、二级预防的必要治疗措施。由于阿司匹林通过竞争性抑制血小板环氧化酶的乙酰化位点（COX），在与一些药物相互作用时，阿司匹林的药效可能会受到影响。
虽然阿司匹林有非甾体抗炎（NSAID）性能，但作为镇痛药的作用有限，且高剂量的阿司匹林会导致胃肠（GI）不良事件的发生率增高。
因此，传统的NSAID（如布洛芬、萘普生）和COX-2选择性药物（如塞来考昔）很可能被用在需要长期止痛而不宜服用阿司匹林的患者中，特别是骨性关节炎患者。
此外，急性心肌梗死后介入治疗的患者可能发生心包炎，而NSAID可用于该类心包炎患者中，以减少炎症反应。由于阿司匹林抗血小板作用依赖于对COX-1的抑制，因此在理论上，其他NSAID类药物可竞争性抑制COX-1，从而减轻阿司匹林的抗血小板功效，特别是非COX-2选择性NSAID类药物。
AHA发布的科学建议指出，阿司匹林与NSAIDS这些药物的相互作用对临床影响显著。美国食品和药物管理局（FDA）还建议，分隔阿司匹林与布洛芬的服用时间：服用布洛芬前30分钟或8小时后服用阿司匹林。NSAIDs对COX的抑制效应可逆，服药8小时后，分子从结合位点释放。
然而，这种给药建议只适用于非肠溶型阿司匹林产品。本案例中的肠溶剂型阿司匹林，与非选择性的NSAIDs-布洛芬联用，阿司匹林的抗血小板效果可被布洛芬减弱，可能导致支架内血栓的形成；而氯吡格雷与奥美拉唑的联用可能进一步减弱抗血小板作用，加重导致急性血栓的形成。
如需使用NSAIDs，可运用选择性COX-2药物（如塞来考昔、双氯芬酸、美洛昔康），则可能不干扰阿司匹林的抗血小板作用。
氯吡格雷+奥美拉唑=
氯吡格雷抗血小板效应减弱
噻吩吡啶，包括噻氯匹定，氯吡格雷和普拉格雷，广泛使用于支架植入术后的患者中，同时，ACS患者中的使用率也在逐渐上升。但是一些不合理药物联用对噻吩吡啶的疗效和安全性造成了巨大影响。
噻吩吡啶为前体药物，需要通过肝脏的CYP系统代谢，转换为活性产物从而发挥临床效果。许多药物理论上可与噻吩吡啶类药物发生DDI（药-药相互作用），影响药代动力学，干扰噻吩吡啶活性产物的转换和代谢。
此外，存在共同代谢途径的药物可能会降低噻吩吡啶的抗血小板作用，使病人血栓事件的风险增加。
质子泵抑制剂（PPI），包括奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和埃索美拉唑，被广泛用于治疗和预防与胃酸相关的胃肠道疾病，是世界上使用最广泛的药物之一，也是双联抗血小板治疗所致的药物性胃粘膜糜烂及出血事件的一线保护治疗措施。
最近，ACC/ACG/AHA发布共识，总结了关于氯吡格雷与PPI间DDI的证据，并建议谨慎评估病人的胃肠道出血风险和心血管事件方面的获益。此外，对于接受双重抗血小板治疗的高危患者，仍然推荐使用PPI。
尽管缺乏来自主要心血管组织的指导，FDA仍建议避免氯吡格雷和奥美拉唑或埃索美拉唑的联用。虽然存在争议，在目前看来，还是应该谨慎对待，以避免这些特定组合的用药。
对于需要使用氯吡格雷、高风险的胃肠道病变患者，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑；某些组胺拮抗剂（法莫替丁，雷尼替丁）也应视为优先于PPI的一线治疗药物。当必须使用一种抑制CYP2C19的PPI时，可以考虑普拉格雷或替卡格雷替代氯吡格雷，但必须权衡可能出血风险。
本案例中，为氯吡格雷与奥美拉唑的合用——FDA建议避免二者联用，因为奥美拉唑可能进一步减弱抗血小板作用，加重导致急性血栓的形成。
欢迎投稿到小编邮箱：
pengrunkun
yxj.org.cn请注明：医院+科室+姓名
稿费：~0元
来稿仅接受word文档，谢谢配合
小编16
北京治疗白癜风好的医院是哪家北京哪里白癜风医院比较好
