权威解读2016年ACCAHA冠心病
在年美国心脏病学会（ACC）年会上，ACC联合美国心脏学会（AHA）联合发布了冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）指南，大会并设置专场对DAPT热点话题进行了探讨。心在线邀请到首都医科医院聂绍平教授、医院沈珠军教授对相关内容进行深入解读。
权威观点
心在线请聂教授为我们介绍一下本届ACC年会上DAPT专场的主要内容。
聂绍平教授是的，在本届ACC年会上，一场非常吸引人的辩论邀请到两位在抗栓领域卓有成就的专家，一位是来自美国的LauraMauri教授，另一位是来自美国的RoxanaMehran教授。两位专家分别作为正反方，来共同讨论DAPT时程的问题。最终，双方观点殊途同归，一致认为--延长DAPT时间可减少缺血风险，缩短DAPT时间可减少出血风险，实际上就是一个tradeoff（权衡）的问题。
心在线本届ACC年会也发布了最新的DAPT指南--年ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板治疗指南（以下简称为指南），同时发表在《美国心脏病学学会杂志》（JACC）。请沈教授为我们介绍一下指南亮点。
沈珠军教授3月29日，《JACC》杂志上发表了最新的DAPT指南。此次指南的主要亮点为，对不同情况下的用药时程给出了相应的指导和建议；同时对缺血和出血事件危险因素的评估、以及DAPT评分进行了推荐；此外，指南对抗血小板治疗监测的必要性，以及出血（尤其是消化道出血）的预防也给出了推荐。
心在线指南对稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）这两类患者分别给出了不同的推荐意见，对此，请问聂教授您是如何考虑的？
聂绍平教授稳定性冠心病与ACS是两种完全不同的临床情况。近年来，很多研究表明，对于稳定性冠心病患者，支架置入术后的DAPT时程不必过长，这一点在年欧洲血运重建指南中得到了体现。
接受新一代药物涂层支架治疗的稳定性冠心病患者，术后进行6个月时程的DAPT治疗是合理的。对于ACS患者，即使是接受溶栓治疗，也需要进行至少14天的DAPT治疗，最佳治疗时程为12个月。因为ACS是全身功能状态的一种反应，因此，在决定治疗方案时，需要综合考虑患者的临床情况。
指南对稳定性冠心病与ACS两类人群的DAPT治疗策略分别进行了阐述，并给出了非常详细的治疗建议，可以说是此次指南的一大亮点。
心在线进一步请教聂教授，对于ACS患者，目前是否有证据表明，DAPT时程超过12个月会为患者带来进一步的获益？
聂绍平教授针对延长DAPT治疗的研究还是比较多的，包括超过12个月的DAPT治疗时程，甚至是24个月、36个月等的延长治疗。总体来说，目前研究暂未得出一致性结论。因而，目前并没有明确的证据表明ACS患者需要12个月以上的DAPT治疗。
需要明确地是，onesizefitsall（一概而论）的治疗策略是不合适的。临床医生应对个体患者的缺血和出血风险进行权衡分析。在此方面，相应的评分系统很多，包括此前的Grace评分和Crusade评分等。
年，DAPT研究组发布了一个新的评分系统--DAPT评分体系。在此评分体系中，如果DAPT评分≥2分，延长DAPT时限可能是有好处的。如果DAPT2分，那么患者出血风险较高，延长DAPT可能并不能够为患者带来更多获益。
因此，我们并不推荐绝对的DAPT时间，更多的则是强调个体化治疗，根据患者的出血和缺血评分，来制定相应的治疗。
心在线沈教授，您认为指南对稳定性冠心病与ACS患者的DAPT治疗，分别给出了怎样的具体用药推荐呢？
沈珠军教授在双联抗血小板治疗中，阿司匹林是基本用药，指南中推荐的剂量是81mg/d（75mg/d～mg/d）。
另外一种药物是P2Y12受体抑制剂，此类药物目前有3种，包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷（普拉格雷未在国内上市）。指南推荐，对于ACS患者，替格瑞洛可能更占优势；但在稳定性冠心病患者中，氯吡格雷则证据多过替格瑞洛。
心在线正像刚才聂教授提到的，在临床工作中我们要综合评估患者的出血和缺血风险。请问沈教授，临床中哪些因素可能会提示患者存在出血或者缺血高危因素？
沈珠军教授比如说高龄，即为缺血事件发生的高危因素，同时也是出血事件发生的高危因素；再比方，糖尿病和肾功能不全，同样既是缺血、又是出血的高危因素。针对这些复杂的临床情况，正如聂教授刚才所提及的，一些评分系统有助于我们对患者的缺血和出血风险进行评估。
例如，Grace评分主要是用于评估ACS患者发生缺血事件的风险。延长DAPT治疗的主要问题在于，出血风险会增加。因此，针对出血风险的评估比较关键，Crusade评分有时可用于出血风险的评估，但相对较为粗略。
DAPT评分方法包括了年龄、糖尿病、仍然吸烟，既往心肌梗死做的介入治疗、心功能不全、急性心梗、静脉桥血管和支架直径等因素。分数越低，则出血风险越高。如患者年龄大于75岁，为-2分，65到75岁之间是－1分，小于65岁得0分。如果评分2分，那么出血风险较大；如果高于2分，则缺血风险较大，而这些高危缺血的患者就有可能从延长DAPT治疗中获益。
因此，对于出血高危患者，我们应尽量缩短DAPT治疗时间；而对缺血高危患者，尽量延长DAPT治疗时间，从而减少缺血事件的发生。
心在线请问聂教授，在何种临床情况下，我们需要进行抗血小板功能检测和基因检测？
聂绍平教授这方面的临床研究比较多，但目前还没有临床研究在抗血小板功能检测和基因检测指导用药方面得出阳性结果。此外，在临床应用方面，也存在一些尚待解决的问题。因此，指南对此不推荐进行常规检测，仅在一些特殊情况下对高危患者中进行检查。
心在线沈教授，您认为对于出血风险较高的患者，除了缩短DAPT时程之外，还有哪些出血预防措施？
沈珠军教授出血是一个明显影响临床预后的问题，因为出血之后引起的后续停用抗血小板药物等，都会明显增加临床事件。因此，我们要尽量预防出血。
在DAPT治疗过程中，最常见的出血情况是消化道出血。因此，对于有消化道出血病史、或幽门螺旋杆菌阳性等消化道出血高危患者，指南推荐联合应用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血；对于低危患者，应用PPI则无明显获益。
最严重的出血则是颅内出血，一旦发生，明确增加死亡率。所以，在颅内出血高危患者中，用药要更加谨慎。临床研究提示，一些新型抗血小板药物可能会增加颅内出血发生率，对于低体重或有卒中病史患者，用药须格外谨慎。
心在线感谢两位教授的讲解。最后请聂教授对本届ACC年会上的DAPT讨论话题进行总结。
聂绍平教授：非常高兴来到ACC现场，与大家一起讨论DAPT热点话题。今天和沈教授一起回顾了上午的辩论专场，同时讨论了最新发布的DAPT指南。
我想，这个话题经过多年的研究和讨论，目前还是存在一些有争议的问题；指南的实用性和可操作性仍有提高空间，说明我们需要更多研究在DAPT治疗领域加以探讨，带给我们更多的证据和评分系统来指导、规范临床用药，谢谢大家！
DAPT评分系统及指南要点
3月29日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）发布了对冠状动脉疾病（CAD）患者双联抗血小板治疗（DAPT）疗程的指南更新。以下是DAPT评分系统及上述指南关键要点。
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