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尖锋档案血栓罕见病变一例

医院杨雪

病例简介

患者发现血压升高3年,9天前开始出现胸闷,1天前胸痛、胸闷加重并伴有5分钟的晕厥,以冠心病收入院。诊断为急性下壁心肌梗死,心律失常,高血压病,极高危。

病例难点

①急诊PCI中预防无复流、慢血流等应注意哪些方面?

②本例患者PCI过程中,是否可以考虑应用血栓抽吸导管手动抽吸血栓?

③该患者出血高危,合理选择了双联抗血小板药物,平衡了缺血与出血风险,可以保证了净效益的最大化。

主诉

男性,81岁,反复胸闷9天,加重伴短暂意识丧失1天。

既往史

发现血压升高3年,最高血压/mmHg。10年前曾行前列腺切除术。否认糖尿病。否认肝炎、结核等传染病史,否认输血、外伤史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。生于本地,否认长期外地居住史,否认疫区居留史,否认特殊化学品及放射性接触史。吸烟55年,平均每日吸烟3~5支,未戒烟。否认饮酒。

现病史

患者9天前开始出现胸闷,位于胸骨后,范围约手掌大小,呈压榨性,休息时亦有发作,活动时加重,持续10分钟左右可好转,无放散痛,无呼吸困难,无头晕,晕厥,当时未在意,未诊治,此后反复发作。1天前患者于休息时胸闷加重,性质同前,伴有晕厥,持续5分钟后意识逐渐恢复,无肢体抽搐,无尿便失禁,今为求进一步诊治就诊于我院,以冠心病收入我科。患者病来无咳嗽咳痰、无心悸气短,无疼痛、腹泻,大小便正常。发现高血压3年,最高血压/mmHg,目前规律口服硝苯地平,血压控制在/80mmHg左右。

体格检查

体温:36.2℃;心率:55/分;呼吸:20次/分;血压:/70mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,步人病室,自主体位,表情自如,言语流利,神志清楚,查体合作,步态正常。查双肺呼吸音粗,可闻及少量湿哕音,未闻及胸膜摩擦音,双肺语音传导正常。心:视诊:心前区无隆起,未见心尖搏动,心前区搏动无异常。触诊:心尖搏动正常,心前区未触及震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界正常。听诊:心率:55次/分,律齐,心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及额外心音,未闻及心包摩擦音。腹部柔软,无液波震颤,无振水音,未触及肿块。全腹无压痛,无反跳痛,无肌紧张。双下肢无水肿。

心电图心肌酶谱

天冬氨酸氨基转移酶:u/L;乳酸脱氢酶:U/L;肌酸激酶同工酶-MB:U/L;肌酸激酶:U/L;超敏肌钙蛋白T:4.ng/ml。

冠脉造影结果描述

左右冠脉起源正常,右优势,左主干(LM)正常,左前降支(LAD):(-),左回旋支(LCX):(-);

右冠状动脉(RCA)(2):99%狭窄,血流TIMI2级。

左冠脉造影

右冠脉造影

缺/出血评分

GRACE危险评分:.5

入院后6个月内死亡率:50%

CRUSADE出血评分:50

危险等级:高危

出血概率:11.9%

初步诊断

1.冠心病:急性下壁心肌梗死,killipII级;

2.心律失常:右束支传导阻滞III度;房室传导阻滞:交界性逸搏心律;

3.高血压病3级,极高危。

药物预处理

阿司匹林肠溶片mg嚼服;氯吡格雷mg嚼服。

PCI过程

PCI过程影像

于数字减影血管造影技术(DSA)室行冠脉造影及介入手术,常规消毒、铺巾、1%利多卡因局麻,以右挠动脉为入路,穿刺成功后,植入6F动脉鞘管,5F多功能造影导管到位后,根据冠脉造影结果,决定干预RCA.。

以6FJR4.0到位后,suprsoftGW及runthrouhGW送至RCA远端,送入minitrkballoonl.2×15mm至RCA(2),以17atm×5s加压扩张,送入Empiraballoon2.5×15mm至RCA(2),以12atm×5s加压扩张。

RCA(2)病变远端可见血栓影,应用血栓抽吸导管,抽出条状6cm左右血栓。

植人BuMAstnt4.0×25mm于RCA(2)病变处,以12atm×5s加压释放,预送入NCTrkballoon4.0×15mm至RCA(2)支架内,未通过,放弃,造影示支架帖壁佳,血清TIMI3级。

术中肝素u静脉注射(iv),碘海醇200ml皮内注射(ic).硝酸甘油3mlic。术后撤除桡动脉鞘管,纱布加压包扎,送返病室。

术中其他药物治疗

术中肝素uiv,碘海醇200mlic.硝酸甘油3mlic,替罗非班10mlic。

PCI术后药物使用情况

阿斯匹林肠溶片mgqd口服;硫酸氯吡格雷75mgqd口服;阿托伐他汀20mgqn口服;螺内酯20mgqd口服;奥美拉唑20mgBid口服。

患者预后评价

患者无胸痛、胸闷,无呼吸困难,饮食睡眠尚可,查体血压/70mmHg,心室率70bpm,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。

出/缺血评分对临床实践的指导意义

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分,预测短期和中期的缺血事件风险,能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分,可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险,有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗,提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具,依据患者基础临床特征进行危险分层,对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

本例患者在应用抗栓药物、球囊扩张、手动血栓抽吸以及术后抗栓药物治疗后仍无复流。考虑原因为:血栓形成时间较长、机化;血栓负荷重,血栓病变分级为5级。予以冠脉支架置入,恢复TIMI3级血流,未出现无复流及慢血流,疗效满意。

专家点评

陶贵周教授

①关于PCI:在急诊PCI中不用高压扩张,一般小于14atm,高压扩张容易造成无复流或慢血流。处理RCA(2),以17atm×5s加压扩张后只要有前向血流不必要再用2.5×15mm球囊去扩张,可直接下支架。在急诊PCI时反复扩张容易形成无复流或慢血流或远端血栓形成,该患正是由于反复扩张,病变远端出现血栓影。明显的血栓影可采用手动型血栓抽吸导管(没有明确影像显示此过程)。抽出条状6cm左右血栓后,植人BuMAstnt4.0×25mm于RCA(2)病变处,造影显示TIMI3级,没有必要再送入NCTrkballoon4.0×15mm至RCA(2)支架内(失败),在急诊PCI时TIMI血流正常没有明显残余狭窄,没必要常规用球囊后扩张,易导致无复流。

②关于血栓抽吸导管的应用:年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(Ⅱa,B),ACC/AHA/SCAI指南中提出对常规冠脉血栓抽吸的推荐等级由Ⅱa变为Ⅲ,即直接PCI前血栓抽吸不再有助治疗,指南对选择性及急救性血栓抽吸的推荐等级为Ⅱb,即其效果并不明确。ESC/EACTS心肌血运重建指南:部分患者可考虑血栓抽吸(Ⅱb,A)。中国经皮冠状动买介入治疗指南(),对STEMI患者,基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL试验结果,不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(III,A)。在直接PCI时,对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓),可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用(Ⅱb,C)。本例患者有明显的血栓影像,可以考虑抽吸。

③关于抗栓:中国经皮冠状动买介入治疗指南()中关于STEMI患者所有无阿司匹林禁忌症的患者初始口服负荷剂量~mg,并长期mg/d维持(I,A),在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌症(如出血风险较高)(I,A)。该患属于高出血风险患者,可以考虑同意该病例所用的阿斯匹林肠溶片mg硫酸氯吡格雷mg首次应用。

中国经皮冠状动买介入治疗指南()中关于STEMI患者所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物(I,A),综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性,选择性的使用抗凝药物(I,C),常规静脉注射普通肝素70~U/kg;如合用GPI,一次性静脉注射肝素50~70U/kg(I,C),PCI术中使用比伐芦定(一次性静脉注射0.75mg/kg,随后1.75mg/kg/h,维持至术后3~4h)(I,A)。

本例患者属于高出血风险患者,同意该病例应用比伐芦定抗凝。专家评语该病例能够按照急性冠脉综合症诊断和诊治规范进行规范化诊断治疗并能进行出血危险评估,来进行指导治疗,该病例诊断正确并且完整,能够按照相关指南要求进行围手术期药物治疗,其临床思路正确,冠状动脉造影、PCI及血栓抽吸适应症选择正确,其不足之处:冠状动脉造影及PCI过程上传图像不清楚,过程不细化,缺乏相关描述证明,另外急诊PCI操作有待于进一步提高,缺乏急诊PCI无复流、慢血流的防治知识。作为优秀病例来学习,有助于广大医生心血管病诊治技术的提高。

锦州医院陶贵周教授:

锦州医院内科教研室主任、诊断学教研室主任、心内科主任、冠心病介入培训基地主任兼培训导师,国家食品药品监督管理局药品实验专业基地主任。辽宁省首批二级教授,国务院特殊津贴专家,博士生导师,连任第十届、第十一届省政协委员,省政协科教文委员会委员。中国医师协会心血管分会常委;中国医师协会心血管分会基层工作委员会副主任委员;中国抗衰老促进会慢病防控专家委员会副主任委员;中国康复学会心血管委员会常委;中国老年学学会心脏血管病专业委员会常务理事;中华医学会心血管预防学组委员;中华医学会心身委员会双心学组副组长;中国医师协会心血管分会委员;中国医师协会全科医师分会双心学组委员;中国吸烟与疾病控制协会心血管委员;辽宁省心血管分会副主任委员;辽宁省心血管病防治专家组副组长。荣获全国先进工作者、全国五一劳动奖章、全国卫生系统先进个人、中国心血管医师分会优秀工作奖、辽宁省首届“十大健康卫士”、辽宁省劳动模范、辽宁省五一奖章、辽宁省首届我最喜爱的健康卫士、辽宁省诚信服务杯先进个人、辽宁省慢性疾病防治先进个人、辽宁省医学会先进个人等多种称号。

赞赏

长按







































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