注意这些心电图表现可能是声东击西
遇到这些表现，要小心了！
作者丨lemon
来源丨医学界心血管频道
病史简介先从一个病例开始[1]——无心电图典型改变，前降支竟完全闭塞
某男性，38岁，因“劳累性胸痛10天”入院。既往无高血压病、糖尿病、高脂血症病史及家族史。有吸烟史10年，平均10支/日。
查体：P82次/分，BP/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。
辅检：
检查项目
结果
检查项目
结果
LDH
U/L
ALT
14U/L
AST
21U/L
CK
94U/L
CK-MB
15U/L
肌钙蛋白
阴性
血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、凝血功能等均正常
心电图
窦性心律，心率73次/分，PR间期ms，QRS间期ms，QT间期ms，心电轴正常，RV5=1．mV，SV1=0．mV，ST-T正常，提示正常心电图
X线胸片
未见明显异常
心脏超声
心内结构正常，左室顺应性减低，左室射血分数61%
考虑冠心病(不稳定性心绞痛可能)，行冠状动脉造影示：左主干正常，前降支近段完全闭塞；经侧支可见前降支逆向显影，回旋支中段不规则改变，最狭窄处狭窄50%，右冠脉正常，未见狭窄，可见右冠脉发往前降支的侧支血管，呈右冠优势型。遂行冠脉支架植入术，术后患者劳累性胸痛缓解，复查心电图及心肌酶均正常，痊愈出院。随访3个月，劳累性胸痛未再发作。
分析：
Q1、为什么该例患者容易被误漏诊？
本患者为年轻男性，一般来说年轻患者心绞痛的症状往往更加剧烈，而本患者症状则不典型，仅表现为劳力性心绞痛，冠脉造影显示：冠脉双支病变，其中前降支完全闭塞，但心电图检查正常，而且从初次胸痛到就诊有10天时间，心肌酶检测时间窗已过，给诊断带来困难。并且该患者无高血压病、糖尿病、高脂血症病史及家族史，仅有吸烟史10年，缺少冠心病的易患因素，容易使临床医师低估病情的严重程度，造成误漏诊。
Q2、为什么冠脉造影显示前降支完全闭塞，而心电图和心肌酶却无异常？
分析原因可能与冠脉罪犯血管侧支循环建立较好有关。一般情况下，如果冠脉血管闭塞过程缓慢，可使原本不开放的吻合支逐渐扩张、开放，建立侧支循环，受损区病理进程缓解，甚至逐渐恢复正常，心电图表现可能完全正常。该患者急性病程仅有10天，分析患者发病前可能存在无症状心绞痛，反复缺血刺激导致了侧支循环的形成，在发生前降支完全闭塞时，本应缺血的心肌细胞得到了侧支循环的血液供应，并未发生坏死的病理过程，因此导致患者症状、体征、心电图和心肌酶改变均不典型。
Q3、正常的心电图可能只是假象？
部分慢性稳定型心绞痛患者静息心电图正常。而三支血管病变者有良好的侧支循环形成，侧支循环尚可代偿严重血管狭窄支区域或慢性完全性闭塞血管病变区域的血供，心电图也可正常。当多支血管病变呈对称性时，血管狭窄部位相互对应，其产生的缺血性ST-T向量相互中和抵消，显示出心电图正常或大至正常。研究表明[2]，具有冠心病易患因素及典型胸憋、胸痛的心绞痛症状时，虽心电图正常，也应考虑冠心病可能，且病情多较重，以2~3支血管病变多见。
该病例提示我们，对于有胸痛病史的患者要详细询问病史，反复查心电图及心肌酶谱，即使无心电图典型改变及心肌酶谱的升高，也应想到心肌梗死存在的可能，尽早行冠脉造影检查明确诊断，以避免误漏诊。
病史简介再来看另一个病例[3]——有心电图改变，未必是冠心病
某女性，42岁，因“突发心前区疼痛伴有后背放射样痛20min”入院，心前区疼痛常呈压榨样，持续性，难以忍受，伴有恶心，约15min后自行缓解。既往无冠心病、高血压、糖尿病史。
查体：生命体征平稳，呼吸平稳，自动体位。口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。
诊疗过程：急诊心电图下壁T波倒置伴有ST段压低0.1mV，肌钙蛋白正常，血常规正常，心肌酶无异常。后随访发现患者有颈椎间盘突出病史，发作时正处在急性发作期间，颈椎MRI示：颈椎2～3/5～7椎间盘膨出，考虑为颈椎病所致。给予颈椎牵引按摩等对症治疗症状缓解。
分析：
颈椎病是临床常见的疾病，颈部脊神经根受到刺激后引起反射痛、交感神经受到刺激引起内脏感觉反射症状，因而临床上可伴有肩臂、上肢到手部的放射痛，及心前区疼痛伴有胸闷症状，与冠脉供血不足引起的心绞痛症状相似，诊断上容易误诊。
当颈椎间盘病变压迫或刺激横突前的交感神经兴奋时，则会心率增快，房室传导增快，临床上就会出现心悸、心律失常。
当迷走神经亢奋时，又会见心率减慢，抑制房室传导，降低心脏收缩，使得冠状动脉收缩，心肌缺血。心电图检查可表现为相应节段ST-T改变，患者出现心前区疼痛，心律失常等冠心病症状。
当颈椎间盘病变激惹和压迫C3~5神经，膈神经干及分支，又可表现为胸痛、胸前压榨感症状。
当椎基底动脉供血不足时，又会导致脑部延髓内的心血管调节中枢缺血，继而对冠脉产生反射性，使得冠脉供血障碍[4]。
从症状上讲，颈椎病所致心电图改变特点：
颈椎病所致心电图改变特点
心电图常见非典型的ST-T改变，如ST段轻度下移，T波低平，且无动态变化或变化不明显
心电图改变与劳力负荷增加、情绪激动无关
头颈部位置改变、颈椎负荷增加常诱发心绞痛症状导致心电图改变
颈椎病变的严重程度和症状、心电图之间无正相关关系
发作间歇期心电图可正常
服用硝酸酯类疗效差或无效，常规扩冠、抗心律失常及营养心肌药物治疗症状及心电图异常无改善[5]
颈椎病治疗后，随颈椎病的好转，心电图可改善或恢复正常
因此，当有胸痛、胸闷症状时，按照扩冠活血治疗无效时，要考虑颈心综合征的可能，积极采取有效措施，以免漏诊、误诊。
参考文献
1．张鹏，乔昆，马兴杰．无心电图及心肌酶改变的冠状动脉前降支完全闭塞一例报告[J]．临床误诊误治，，26（12）：-．
2．武云涛，陈艳梅，曹丹阳等．心电图ST-T段改变对冠心病诊断的价值分析[J]．人民军医，，53(1)：36-37．
3．柯华．社区15例颈心综合征误诊为心绞痛临床分析[J]．中国社区医师，，32（30）：-．
4．乐春云，段俊峰．颈源性心律失常的研究进展[J]．颈腰痛杂志，，31(6)：-．
5．邹禾苓．颈心综合征临床误诊分析[J]．中华全科医学杂志，，(2)：-．
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