陆国平教授： 冠心病患者血LDL-C目标
医院北院陆国平
降血胆固醇治疗是按个体危险分层(低危,中危,高危和极高危)所确定的各自LDL-C目标值实施的.如目前认定冠心病患者是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),属于极高危,其LDL-C须1.8mmol/L,(70mg/d)l,广大临床医生都熟知和习惯。
但是，年ACC/AHA发布的地降低动脉粥样硬化心血管疾病成人胆固醇治疗指南取消了降胆固醇治疗的目标值，而且他们的理由也很充分。他们认为，尽管目标值的做法过去坚持了15年，但仍然有很大的局限性。
ACC/AHA指南针对目标值的做法提出了3点质疑：
（1）目前的随机对照临床试验(RCT)的证据不能说明目标值是多少；
（2）也不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的进一步降低；
（3）如果非要追求一个特定的目标值，反而可能会带来更多的潜在的不良事件。
胡大一和赵水平教授等组成的中国胆固醇教育计划专家组认为:取消LDL-C目标值会带来一系列问题：首先就是临床医生被误导，LDL-C值取消会影响患者服用降脂药的依从性；不能判断降脂药对具体患者的降脂疗效（他汀降脂疗效个体差异大）的评价。而且最关键的是忽略了他汀类降脂疗效的局限性（他汀“6原则”：他汀剂量倍增，LDL-C降低仅多6%）。
欧洲专家对于美国的ACC/AHA指南取消目标值也发表了看法：认为目标值对于临床医生的日常实践非常重要。从降脂的角度而言，往往应该强调长期的坚持治疗，这点很重要性。LDL-C目标值可以让医生很准确地评价降脂疗效。美国脂质协会（NLA）完全不赞成ACC/AHA和英国NICE的观点，认为应该保留目标值，因为这不仅是医生的习惯，而且能提高患者服用降脂药的依从性。在国内，《中国胆固醇教育计划》专家共识是坚持目标值，而且认为该做法还是有证据支持的。我们的血压、血糖都有目标值，为什么血脂把目标值取消掉。而且我国取消目标值更没有证据。保留目标值却有很多的好处，是很实用的。我们要坚持目标值.
争议之二就是冠心病患者LDL-C目标值的确定:是LDL-C1.8mmol/L,(70mg/dl),还是LDL-C小于2.1mmol/L(80mg/dl)?
年ATPIII补充说明中提到，高危人群如CHD或CHD等危症，还是以LDL-C降至2.6mmol/L（mg/dL）以下为目标值，而将1.8mmol/L（70mg/dL）作为“可选目标值”。并对低、中、高危人群设定了不同的LDL-C起始目标值、生活方式干预值及药物治疗目标值。
年加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南定的目标值是LDL-C＜2.0mmol/L（77mg/dL）。年加拿大还是保持LDL-C＜2.0mmol/L（77mg/dL）为目标值。日本最新的指南，对于ASCVD二级预防设定的降脂目标值是LDL-C＜2.6mmol/L（mg/dL）。
年国际动脉粥样协会设定的LDL-C目标值分别是：一级预防LDL-C＜2.6mmol/L、二级预防LDL-C＜1.8mmol/L，但强调每个地区应根据实际情况设定目标值。当然将LDL-C＜1.8mmol/L作为最佳的目标值是可以接受的。美国脂质协会将非-高密度脂蛋白-胆固醇放在前面，把LDL-C放在后面，极高危人群的目标值是LDL-C＜1.8mmol/L。
晚近中国正在修订版的中国成人血脂防治指南.赵水平,陆国平和彭道泉教授等教授坚持ASCVD,包括冠心病患者二级预防的LDL-C目标值是2.1mmol/L(80mg/dl).
高血压降压有目标值（/90mmHg），血压一旦达标后，不必进一步降低，因为血压降至太低有害。同样，糖尿病降血糖也设有目标值，血糖一旦达标后，同样不宜进一步降得太低，因为血糖降得太低也有害。然而，降胆固醇治疗不同于上述降压和降糖治疗，提出降胆固醇“基本目标值“，是降胆固醇治疗要求达到的“基本线”，在此基础上LDL-C还可进一步降低，因为迄今为止，LDL-C降至太低的危害未知，这就是“基本目标值“提出的意义。
坚持这一LDL-C目标值理由如下：
（1）与年版中国成人血脂防治指南推荐保持连续性，极高危者LDL-C＜2.1mmol/L（80mg/dL），不至于差别太大。
（2）极高危险者范围扩大包括所有ASCVD者。我们原来设定的极高危患者范围只包括急性冠脉综合征、缺血性心血管疾病和糖尿病患者，所以新指南显然有明显的进步。
（3）有大规模RCT（TNT研究）结果支持，而这个目标就是LDL-C降到2.1mmol/L。
（4）中国人群LDL-C基础值低于西方人，我们降低LDL-C并不是很大，但临床获益却非常明显。
（5）亚洲其他国家（日本）指南推荐极高危者目标值LDL-C＜2.6mmol/L（mg/dL）。与日本的2.6mmol/L相比，我们设定2.1mmol/L还是激进了些。
（6）制定指南的目的，要求临床“可及性”好，能够达到。
（7）考虑中国的现状，目前的经济资源、医疗资源确实还不支持我们对于某一个病症过度花费。LDL-C从3.4mmol/L降到2.6mmol/L，从2.6mmol/L降到2.1mmol/L，从2.1mmol/L降到1.8mmol/L，要花的代价会越来越大，然而LDL-C从2.1mmol/L降1.8mmol/L所带来的效果及临床实际获益并不会太大，而代价可能会较大。
我们的指南修订还是要考虑降胆固醇的成本效益.
据统计，所有的强化降胆固醇临床研究虽然有统计学意义，但成本巨大。如果LDL-C目标值从2.1mmol/L(80mg/dL)降低到1.8mmol/L(70mg/dL)，相对事件获益只有3-4%左右，成本却需要增加2-4倍。强化他汀的研究显示，通过增加8倍剂量的他汀的临床获益,每预防一例事件需要化费-万元人民币，不符合中国国情。中国是一个还不富裕的国家，我们更应该考虑成本。所以，指南修订要引进卫生经济学指标。这也是最具中国特色指南的亮点。
其实,坚持LDL-C2.1mmol/L,80mg/dl目标值是有循证证据的.
这来自于RCT研究的证据.比如,TNT研究.对于研究对象为稳定型冠心病患者,与LDL-C降到mg/dl组比较,LDL-C降到77mg/dl组主要心血管事件(定义为冠心病死亡,非致死性非手术相关心肌梗死,心脏骤停后复苏,致死性或非致死性卒中)降低22%;又比如IDEAL研究,研究对象同样为稳定型冠心病患者,与LDL-C降到mg/dl组比较,LDL-C降到83mg/dl组主要冠脉事件(定义为:冠脉死亡,非致死性急性心梗或心跳骤停复苏)降低11%,尽管没有达到统计学差异(P值=0.07),但下降趋势明显.如果IDEAL研究采用TNT研究的终点事件定义,IDEAL研究同样可得到有统计学意义的事件降低.如果IDEAL研究的阿伐他汀组的患者全部使用80mg/d(13%的患者因不能耐受80mg/d,改为40mg/d),该组的LDL-C降到小于80mg/dl是完全可能的,那二组的事件发生率就可达到统计学差异.既然同一研究人群,LDL-C小于80mg/dl组较小于mg/dl组有更多的事件降低,或更多的获益,该值作为极高危人群的目标值是有证据的.
其次,与LDL-Cmg/dl组比较,LDL-C70mg/dl和LDL-C80mg/dl均可得到显著的事件降低,从整体角度看,设定LDL-C80mg/dl更合理.
叶平,李勇和李建军等教授坚持:ASCVD二级预防的LDL-C目标值定为1.8mmol/L(70mg/dL)。目前为止,国际的各项指南，对于ASCVD都是LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)，现在推荐所有ASCVD患者LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL的时机还是成熟的)。
理由有:
1）大势所趋。自从年ATPIII更新版提出极高危患者的LDL-C目标值为1.8mmol/L(70mg/dL)后，年ESC血脂指南，IAS血脂全球建议以及NLA血脂指南均明确推荐ASCVD的LDL-C目标值为1.8mmol/L(70mg/dL),.CCEP专家建议也建议ASCVD患者的LDL-C目标值1.8mmol/L(70mg/dL),；
2）证据充分。JUPITOR研究和IMPROVE-IT研究已经明确，LDL-C降低至1.4mmol/L左右仍然进一步获益并且安全。将目标值从版指南的2.1mmol/L下调至1.8mmol/L并非激进，而是谨慎的与时俱进。符合低一些好一些的理念。
3）适合中国临床实践。中国人群基线LDL-C水平显著低于欧美人群。近50%的基线LDL-C在2.6mmol/L以下，约30%的在2.6-3.4mmol/L之间。因此，大多数（80%）的患者接受常规剂量的他汀治疗即可达到1.8mmol/L(70mg/dL)的目标值，不会增加卫生经济学负担。
4）广为接受。LDL-C目标值低于1.8mmol/L(70mg/dL),已经为广大临床医生接受。自年以来，尤其是年以来通过反复多种形式会议解读ESC指南，IAS建议，NLA指南以及CCEP专家建议，越来越多的临床医生已经接受了ASCVD的LDL-C目标值为1.8mmol/L(70mg/dL)。如果新的指南仍然与版指南保持不变，为2.1mmol/L(80mg/dL),反而可能会让临床医生在临床实践中莫衷于是。
根据中国多数专家的意见,ASCVD包括冠心病患者其LDL-C目标值为1.8mmol/L(70mg/dL).但其LDL-C基本目标值＜2.1mmol/L（80mg/dL）仍是有效,安全,合理,符合中国国情的治疗选择。
