冠心病药物治疗
1、抗血小板药物：
冠心病患者，尤其是心肌梗死患者或接受再血管化治疗的患者，进行抗血小板治疗是重中之重。抗血小板药物主要包括阿斯匹林、氯吡格雷及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
阿斯匹林通过对环氧化酶的抑制阻断了血栓素A2（TXA2）的生成，后者是很强的血小板聚集和血管收缩的介质，从而起到抗栓作用。年AHA/ACC更新的冠心病二级预防指南中推荐：①无禁忌症，所有患者服用阿斯匹林，起始剂量75-mg/d，并以此剂量维持，（ⅠA）。②接受CABG治疗的患者，应在术后48小时内开始服用阿斯匹林，-mg/d均有效，以＞mg/d的剂量应用至少1年，（ⅠB）。③急性冠脉综合征或接受经皮冠脉支架置入术的患者，氯吡格雷75mg/d联合阿斯匹林应用至少12个月。（裸支架至少1个月，雷帕霉素药物支架至少3个月，紫杉醇药物支架至少6个月），（ⅠB）。④接受经皮冠脉支架置入术的患者阿斯匹林起始剂量mg/d，裸支架患者应用1个月，雷帕霉素药物支架患者应用3个月，紫杉醇药物支架患者应用6个月，（ⅠB）。⑤阵发或长期房扑、房颤患者及有适应症的心肌梗死患者（如房颤、左室血栓）均应接受华法林治疗，并将国际标准化比值INR控制在2.0-3.0，（ⅠA）。⑥华法林与阿斯匹林和/或氯吡格雷联合应用时增加出血风险，应严密监测，（ⅠB）。
年美国胸科医师协会推出的第8版抗栓及溶栓指南即ACCP8对于冠心病二级预防中抗血小板药的应用做出了更全面的推荐：①ACS患者无论有无ST段抬高，均建议给予阿斯匹林，起始剂量75-mg，并以75-mg/d维持，（ⅠA）。②ST段抬高心肌梗死患者，无论是否溶栓，均建议给予氯吡格雷，年龄≤75岁，给予mg负荷剂量，年龄＞75岁，75mg作为初始剂量并继续服用75mg/d，持续2-4周，（ⅠA）。在患者出院后继续服用氯吡格雷至少12个月，（ⅡB）。③非ST段抬高心肌梗死患者，推荐阿斯匹林（75-mg/d）与氯吡格雷（75mg/d）的联合治疗12个月，（ⅠA）。④对于禁用阿斯匹林或不能耐受阿斯匹林的患者，推荐氯吡格雷单剂治疗（75mg/d），（ⅠA）。⑤对高危心肌梗死患者包括大面积前壁心肌梗死、中重度心衰、经胸超声可见心腔内附壁血栓、房颤及既往有血栓病史的患者，推荐在心梗后华法林（中等强度抗凝INR，2.0-3.0）与阿斯匹林（低剂量≤mg/d）联合应用至少3个月，（ⅡA）。⑥接受冠脉搭桥治疗的冠心病患者，推荐术后给予阿斯匹林（75-mg/d），（ⅠA）。对于对阿斯匹林过敏的患者，推荐给予氯吡格雷，术后6小时给予mg负荷剂量，继以75mg/d口服，（ⅠB）。⑦因NSTE-ACS进行CABG的患者，建议除应用阿斯匹林外，术后给予氯吡格雷75mg/d，服用9-12个月，（ⅡB）。已接受氯吡格雷治疗的ACS患者，准备进行CABG手术，推荐在术前5天停用氯吡格雷，（ⅡA）。⑧接受CABG治疗的患者同时有服用抗凝药的适应症如瓣膜置换术，推荐在服用华法林的同时加用阿斯匹林，（ⅡC）。在临床实践中，应遵照指南推荐，分析患者个体情况，给予适当的抗血小板治疗。
2、β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂是冠心病治疗中的基石，不仅在稳定性心绞痛、急性心肌梗死早期发挥重要治疗作用，也是当今认为心肌梗死后二级预防的有效药物。通过抑制儿茶酚胺这一核心机制，β受体阻滞剂可减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力来减少心肌耗氧量；心率减慢，舒张期延长，从而使冠状动脉灌注时间延长；两者有利于维持氧供与氧需之间的平衡，改善缺血。
年ACC/AHA：ST段抬高心肌梗死治疗指南对应用β受体阻滞剂的建议：①STEMI患者发病最初24小时内接受过β受体阻滞剂治疗且无不良反应，应在恢复期继续接受β受体阻滞剂治疗，（ⅠA）。②无β受体阻滞剂应用禁忌症的患者如在心肌梗死发病最初24小时内未接受β受体阻滞剂治疗，则应在恢复期尽早开始接受β受体阻滞剂治疗，（ⅠA）。③如患者在心肌梗死发病最初24小时内有β受体阻滞剂应用禁忌症，则应对患者是否能应用β受体阻滞剂进行再次评估，（ⅠC）。
年AHA/ACC更新的冠心病二级预防指南中推荐：①只要无禁忌症，心肌梗死患者、急性冠脉综合征患者及左心功能不全的患者，不论有无临床症状，均应开始并长期应用β受体阻滞剂，（ⅠA）。②对于所有冠脉或其它血管疾病患者或糖尿病患者，只要无禁忌症，可考虑长期应用β受体阻滞剂，（ⅡaC）。
在冠心病二级预防中，应用β受体阻滞剂应尽早从小剂量开始，逐渐调整剂量至患者可承受的最佳剂量，使静息心率降至55-60次/分，且长期应用过程中不可突然停药。
3、他汀类药物：
他汀类药物带来的益处不仅仅归功于LDL-C水平的降低，众多研究表明，他汀类药物可改善内皮功能，延缓动脉粥样硬化进程；稳定粥样斑块，预防血栓形成；抑制血管平滑肌细胞增殖与移行，诱导血管平滑肌细胞凋亡；抗炎作用，减少粥样斑块中的炎性细胞。
年AHA/ACC更新的冠心病二级预防指南中指出对于进行调脂治疗的患者，测定所有患者的空腹血脂谱，发生急性心血管或冠脉事件的患者需在入院后24小时内完善此项检查。对于住院患者，住院期间按照以下推荐方案开始降脂药物治疗：①LDL-C应降至2.6mmol/l以下，（ⅠA）。如有可能，可进一步LDL-C降至1.8mmol/l以下，（ⅡA）。②如基础LDL-C≥2.6mmol/l，可开始应用降低LDL-C的药物，（ⅠaA）。③如治疗过程中LDL-C≥2.6mmol/l，需强化降LDL-C治疗（可能需要降LDL-C药物的联合应用）开始应用降低LDL-C的药物，（ⅠA）。④如基础LDL-C在1.8-2.6mmol/l之间，可将LDL-C降至＜1.8mmol/l，（ⅡaB）。⑤如甘油三酯在5.2-12.97mmol/l之间，非HDL-C应降至＜3.38mmol/l，（ⅠB），如有可能，可进一步将非HDL-C降至2.6mmol/l以下，（ⅡaB）。⑥降低非HDL-C的治疗方案有：强化降LDL-C，（ⅠB）或烟酸类治疗（在降LDL-C治疗后），（ⅡaB）或贝特类治疗（在降LDL-C治疗后），（ⅡaB）。⑦如甘油三酯≥13mmol/l，应在降LDL-C治疗前使用贝特类或烟酸类，以避免发生急性胰腺炎；并在降甘油三酯治疗后将LDL-C降至目标水平；如有可能，将非HDL-C降至＜3.38mmol/l，（ⅠC）。
4、ACEI：
ACEI类药物通过抑制循环系统和组织中的RAAS，抑制血管紧张素生成，减少肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素的分泌，降低外周血管阻力，扩张动静脉，控制血压；调节神经体液，预防血管心脏重构；改善内皮功能，降低血管壁僵硬度，抗动脉粥样硬化，抗血栓形成。
年AHA/ACC更新的冠心病二级预防指南中推荐：①LVEF≤40%、同时合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者，只要无禁忌症均应接受ACEI治疗并维持长期应用，（ⅠA）。②左室射血分数正常，心血管危险因素控制满意并已接受再血管化治疗的低危患者，推荐应用ACEI，（ⅡaB）。③不能耐受ACEI且患有心衰或心肌梗死患者LVEF≤40%需应用ARB，（ⅠA）。④心梗后患者无明确肾功能不全（男性CREA＜2.5mg/dl，女性CREA＜2.0mg/dl）或高钾血症（＜5mmol/l），已接受ACEI和β受体阻滞剂治疗，LVEF≤40%，伴有糖尿病或心衰的患者推荐应用醛固酮阻滞剂，（ⅠA）。
