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冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

本共识为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。

缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略

根据缺血性心脏病患者的临床特征和实验室检测指标,在大量临床试验所提供证据的基础上,相关临床指南针对不同人群提出了SCD的预防策略:二级预防和一级预防。

01

二级预防

二级预防针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速(VT)的器质性心脏病患者。这类患者再次发生SCA或VT的危险很高。一项SCA存活者和持续性VT患者长期随访研究显示:1、3、5年VT或心室颤动(VF)的发生率分别为19%、33%和43%。在植入型心律转复除颤器(ICD)应用之前的年代,在冠心病药物治疗及血运重建的基础上,抗心律失常药物使用是SCD二级预防的重要措施。胺碘酮和β受体阻滞剂能减少VT和VF的发生,但其作用有限。ICD为目前SCD二级预防中的一线治疗。3个SCD二级预防随机试验(AVID、CASH和CIDS)汇总分析显示,ICD组心律失常性死亡的危险降低50%,全因死亡危险降低28%。对有心梗史的持续性单形性VT患者,血运重建并不能有效预防VT复发和SCA。在SCA的存活者中,血电解质异常较为常见,如果它并非是SCA的首要原因,同时也不能发现SCA其他可纠正或可逆转的原因,应当将这类患者作为二级预防对象而植入ICD。

02

一级预防

一级预防针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA较高风险的患者。在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上,ICD通过减少SCD发生率而降低全因病死率,改善患者的远期预后。

1一级预防中危险分层的方法

SCD大部分由致命性室性心律失常(VF或VT)所致。缺血心肌或心梗后所形成的瘢痕、心脏重构和心衰导致的心肌细胞离子通道和细胞间电传导特性的改变构成了这类严重心律失常的基质(substrate)。在触发因素,如交感神经兴奋性增强、血流动力学状态恶化、血电解质浓度、酸碱度变化等作用下即可发生致命性室性心律失常,导致SCD。环境和时间周期等因素对SCD也有影响,这是一个极为复杂和动态变化的过程。对某一具体患者,很难准确预测其是否发生或何时发生SCD,但可根据现有的大量临床研究结果对其危险分层,判断其发生SCD风险的高低。根据患者SCD风险的高低选择不同的预防策略,这对于SCD的预防具有十分重要的意义。

对缺血性心脏病,目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类:①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法;②心室电生理特性改变的指标;③自主神经系统功能异常的指标;④其他方法和指标(表1)。

2植入型心律转复除颤器在一级预防中的重要性

在ICD用于缺血性心脏病SCD一级预防的随机临床试验中,总共入选近例患者。MADIT试验是第一个一级预防的随机对照试验,入选例缺血性心脏病患者,LVEF≤35%,合并非持续性VT,电生理试验可诱发出VT。结果发现ICD组与常规药物治疗组(75%使用胺碘酮)比较,死亡风险下降54%。基于这个试验结果美国食品药品监督管理局(FDA)于年批准将ICD用于SCD的一级预防。之后的MUSTT试验入选例心梗后的患者,LVEF≤40%,并伴有非持续性VT。随访5年,ICD显著降低SCD的风险。MADIT和MUSTT这两个试验证明,缺血性心脏病如果合并左心室功能障碍伴非持续性VT并且电生理试验能诱发出VT,则SCD的风险很高,ICD能降低SCD的风险。为了更简单地筛选出SCD高危患者进行一级预防,在MADITⅡ试验中入选有心梗病史患者例(心梗后30d)。本研究中是否LVEF≤30%,合并非持续性VT或电生理试验诱发出VT并不是入选条件,LVEF显著降低是唯一的入选标准。随访20个月试验提前终止,因为ICD组与对照组比较,全因死亡的危险降低28%。在以后的SCD-HeFT试验,入选患者的LVEF≤35%,心功能Ⅱ或Ⅲ级(NYHA分级)。随访3.8年,在最佳药物治疗基础上,ICD组与对照组比较降低全因死亡风险23%。基于这些临床试验所提供的证据,目前对缺血性心脏病患者,如果心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35%或者心功能Ⅰ级、LVEF≤30%,均属于指南推荐的ICD植入的Ⅰ类适应证。应当强调的是,在MUSTT、MADIT和MADITⅡ试验中,大部分冠心病患者(66%~77%)接受过血运重建治疗(PCI或CABG),这说明,只要LVEF显著降低,不管是否接受过血运重建治疗,ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义。

03

植入型心律转复除颤器临床应用现状

根据美国国家心血管疾病数据注册(NCDR)中的ICD注册资料,年美国家医院共植入ICD例,其中用于SCD一级预防例,占75.8%。同样来自NCDR的PCI注册资料(CathPCIRegistry)显示,年美国家医院共完成PCI例,PCI例数与ICD例数之比为4.5∶1。根据欧洲心律学会年白皮书公布的资料,年德国共植入ICD和心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)例,植入比为/百万人口;意大利植入比为/百万人口,西班牙为/百万人口,俄罗斯为17.6/百万人口。

我国年经外科手术方式植入第1例心外膜ICD,年植入第1例经静脉ICD,年后每年有较大的增长。但至年,我国全年植入ICD和CRT-D共例,植入比为2.3/百万人口,远低于俄罗斯。我国年共完成PCI例,PCI例数与ICD和CRT-D例数之比为∶1,是美国的32.9倍。这说明在我国将ICD用于SCD的预防与国外有很大差距,冠心病患者PCI术后SCD的预防仍未得到应有的重视。要改变这种状况,首先应提高国家医疗保险机构对ICD的报销比例,同时,在医生和患者中应普及预防SCD的常识。对于血运重建术后的部分冠心病患者(如LVEF≤35%)SCD的风险仍较高,但往往因为患者已接受被认为是针对病因的血运重建治疗而忽视了对SCD的预防。

国外ICD用于SCD一级预防的成本-效益(cost-effectiveness)分析研究显示,增加1年存活所消耗的资源与肾透析相似(肾透析为~美元,ICD为~美元)。如果选择严重室性心律失常和SCA风险较高,而其他死亡风险较低的患者,可能改善成本-效益比。在LVEF显著降低的基础上,增加其他的危险因素用于SCD的危险分层有可能达到这一目的。

血运重建后心脏性猝死的风险(略)

急性心肌梗死后心脏性猝死的预防

01

急性期(48h)血运重建后心脏性猝死的预防

在AMI血运重建后如果出现了多形性VT或VF,SCD的风险明显增高。在这种情况下,首先应考虑心肌缺血进展、再梗死或支架内急性血栓形成的可能。如果不能排除这种可能,应立即行冠状动脉造影。这种恶性室性心律失常也常见于合并心源性休克和严重心衰的患者。为预防血运重建后早期(48h)的SCD,可采取以下措施(图1)。①血运重建后应常规作超声心动图检查,了解左心功能状态及是否合并机械并发症,并作相应处理(Ⅰ类推荐,C级证据);②若无禁忌,口服β受体阻滞剂以预防严重室性心律失常(Ⅱa类推荐,B级证据);③对反复发生的多形性VT,静脉或口服β受体阻滞剂,以控制其发作(Ⅰ类推荐,B级证据);④静脉注射胺碘酮,治疗多形性VT(Ⅰ类推荐,C级证据);⑤对反复发生的VT/VF,如果胺碘酮和β受体阻滞剂无效或存在禁忌,可使用利多卡因(Ⅱb类推荐,C级证据);⑥对持续性VT或VF,立即电击复律或除颤(Ⅰ类推荐,C级证据);⑦对反复发作的VT/VF,如果有如下可能:支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死,应立即行冠状动脉造影,并根据造影结果作相应处理(Ⅰ类推荐,C级证据);⑧维持血电解质平衡,纠正低钾、低镁血症(Ⅰ类推荐,C级证据);⑨如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制,在血运重建和最佳药物治疗基础上,在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术(Ⅱa类推荐,C级证据);⑩对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴,可采用深度镇静,使患者处于睡眠状态(Ⅱb类推荐,C级证据);?对药物难以控制反复发作的VT,如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激,超速抑制方式控制VT的发作(Ⅱa类推荐,C级证据);?对过去已植入ICD的患者,如果反复发生不恰当电击,应重新程控以避免不恰当电击(Ⅰ类推荐,C级证据);?除β受体阻滞剂外,不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生(Ⅲ类推荐,B级证据)。

图1急性心肌梗死血运重建后严重室性心律失常的处理策略

02

急性心肌梗死后(48h)心脏性猝死的预防

在AMI发病48h之后发生的SCA或恶性室性心律失常,其预后意义与发生于48h之内明显不同,常见于严重心衰和心源性休克的患者。在血运重建之后,在最佳的二级预防药物治疗基础上,如果SCA或持续性VT发生于心梗病程的1个月~数月之后,大多数与心肌缺血无关。以后SCD的风险很大。对这类患者SCD的预防为二级预防。在AMI血运重建后,虽未发生SCA或持续性VT,但如果合并严重左心功能障碍(LVEF≤35%)、不明原因晕厥、频发的非持续性VT或电生理试验能诱发出持续性VT,其SCD风险也将增加。对这类患者SCD的预防称为一级预防。

1二级预防

①AMI发病48h之后,40d之内出现持续性VT或VF,与心肌缺血进展和再梗死无关,也未发现引起VT的可纠正的其他原因,可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD,Ⅰ类推荐,B级证据);②AMI发病48h之后,40d之内,发生多形性VT或VF,如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建),并且在本次AMI之前患者已存在左心室功能障碍、LVEF降低,可考虑植入ICD或使用WCD(Ⅱb类推荐,C级证据);③AMI发病48h之后,在血运重建和最佳药物治疗的基础上,如果仍反复发生VT/VF或电风暴,可考虑经导管射频消融治疗(Ⅱa类推荐,C级证据);④AMI发病48h之后,40d之内,发生持续性VT,在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VT(Ⅱb类推荐,C级证据);⑤在AMI发病40d之内,出现持续性VT,与心肌缺血有关,应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血,不应植入ICD(Ⅲ类推荐,C级证据)。

2一级预防

(1)急性心肌梗死后早期心脏性猝死的危险分层

①出院前所有患者均应测量LVEF(Ⅰ类推荐,C级证据);②对未做血运重建者心梗后40d复查LVEF,对已完成血运重建者(PCI或CABG)90d后复查LVEF,以发现左心室功能严重障碍(LVEF≤35%)患者,为ICD作为SCD一级预防的适应证(Ⅰ类推荐,B级证据);③出院前做24h动态心电图检查,以检测室性心律失常(非持续性VT、频发室性早搏),并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数,Ⅱa类推荐,C级证据);④对LVEF≤40%的患者,行电生理检查(心室程控刺激),以能否引诱发出持续性VT,评估SCD的风险(Ⅱb类推荐,B级证据);⑤在AMI后早期,不推荐使用无创性检查(如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图)用于危险分层(Ⅲ类推荐,B级证据)。

(2)心肌梗死后心脏性猝死的一级预防

根据指南,按冠心病二级预防治疗原则,心梗后长期采用包括生活方式干预和危险因素控制,抗血小板药物、降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等药物治疗对降低总死亡率和SCD均十分重要。但对于具有SCD高风险的患者,仅靠血运重建和最佳冠心病二级预防治疗是不够的,植入ICD才能有效减少SCD。目前,所有涉及冠心病、心衰、室性心律失常和猝死及植入性器械治疗的指南,在大量临床试验所提供的充分证据基础上,都十分强调ICD用于SCD的一级预防。

心梗40d后或血运重建90d之后SCD的一级预防:①心梗后至少40d,或血运重建后至少90d,LVEF≤35%,心功能Ⅱ或Ⅲ级应植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据);②心梗后至少40d或血运重建后至少90d,LVEF≤30%,心功能Ⅰ级,应植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据)。

心梗后40d之内或血运重建后90d之内SCD的一级预防:一般情况下,应在心梗40d之后或血运重建90d之后测量LVEF,评估心功能和临床状况,再决定是否适合植入ICD用于SCD的一级预防。指南的这一推荐是基于DINAMIT和IRIS研究的阴性结果。但在临床试验中,由于受患者入选和排除条件的限制,研究结果所产生的证据及指南的推荐并不能涵盖临床真实世界中的诸多特殊情况。为解决这一临床实际问题,年美国HRS/ACC/AHA3个学会共同发布了1个专家共识,详细地阐述了在临床试验中不包括或不能反映的特殊情况下,如何考虑使用ICD预防SCD。由于缺乏临床试验的证据,这个共识采用"推荐"(isre







































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