2016冠心病合理用药指南之用药分类
冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的临床最常见类型。
在冠心病的治疗过程中，可用药物之多令人眼花缭乱，国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会年发布的《冠心病用药指南》中将所用药物根据药理及治疗效果进行了分类。
减轻症状、改善缺血的药物
β受体阻滞剂
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，由较小剂量开始。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/分。
选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等），主要作用于β1受体。
非选择性β1受体阻滞剂（普萘洛尔），作用于β1和β2受体，目前已较少应用。
非选择性β受体阻滞剂（阿罗洛尔、拉贝洛尔等），可同时作用于β和α1受体，具有扩张外周血管的作用。
伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。
周围动脉病（PAD）及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。
慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛（CAS）造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB（钙离子拮抗剂）应为首选药物。
硝酸酯类药物
硝酸酯类药物常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。
使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。
严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物。
CCB类
CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以CAS（冠脉痉挛）为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。
地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，但不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。
β受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。
其他治疗药物
1、改善代谢性药物：
曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。
2、尼可地尔：
尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道，改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用，扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。
预防心肌梗死、改善预后的药物
阿司匹林
服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险，所有患者如无用药禁忌证均应长期服用。最佳剂量范围为75～mg/d（常用剂量为mg/d），不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
P2Y12受体抑制剂
人类血小板包括三种不同的ADP（二磷酸腺苷）受体：P2Y1、P2Y12、P2X1。P2Y12一种G蛋白藕连的受体，既是ADP作用的受体，也是ADP受体阻滞剂作用靶点。
氯吡格雷主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。起效快，顿服mg后2～6小时即能达到有效血药浓度，顿服mg后6～24小时达到有效血药浓度。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择，包括择期PCI患者。
有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者可用替格瑞洛。不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效。既往有脑出血病史的患者禁用。
他汀类药物
多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC（总胆固醇）和LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平，减少心血管事件发生。他汀类药物还具有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。
为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。高TG（甘油三酯）或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）
或ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）
对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。对于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。
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