冠心病PCI术后心脏康复1例
冠心病PCI术后心脏康复1例
患者为59岁男性，既往痛风病史5年，否认高血压病、糖尿病病史，无早发心血管病家族史。
年4月18日，因"活动后胸骨后炙烤样疼痛5月，休息2～3分钟后可减缓"入院。肌钙蛋白（TNI）（-）。静息心电图（ECG）正常。年4月19日行冠脉造影（CAG）示左主干（LM）远段狭窄30%，前降支（LAD）近段狭窄%，回旋支（LCX）中段狭窄90%，右冠状动脉（RCA）2段中狭窄80%，可见RCA远段至LAD侧支循环（图1）。
PCI术：于LCX置入1枚药物洗脱支架（DES）。对LAD运用Pilot-50导丝等未能通过病变，放弃LADPCI医治。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈腐性心肌梗死，劳力性心绞痛，PCI术后。
年6月9日，因"冠心病PCI术后3年，伴活动后胸闷1周"入院。TNI（-）。静息ECG正常。CAG示：LM远段狭窄30%，LAD近段闭塞，LCX11段开口处狭窄40%，LCX原支架内无狭窄，RCA2段中狭窄90%，可见RCA远段至LAD侧支循环。于RCA置入1枚DES（图2）。
年12月22日下午5时，因"自觉乏力4月，中断心悸2周，发作性胸闷3小时"收入CCU。急诊TNI（-）。ECG示：窦性心律，正常心电图。超声心动图示：射血分数60%，室间隔基底段增厚12～14mm，升主动脉增宽，左室松弛性下落，二尖瓣少许反流。患者症状减缓，生命体征稳定。第2日下午转入心脏康复病房。
康复评估
初始评估结果：高盐高热量饮食、饮酒过量、高胆固醇血症、吸烟、久坐、体力活动不足、超重（BMI：26.5kg/m2）、睡眠不足。综合医院焦虑、抑郁量表评分：正常。
6分钟步行实验：米，占预计值的81%，RPE13级。
缺血或坏死心肌评估：心脏核磁示左心室间隔基底部心内膜心肌缺血、坏死，透壁厚度范围（＞25%，＜50%）（图3）。
第一次心肺运动实验（CPET）
有氧运动能力评估：METsAT2.8，METspeak4.0。中危，B～C级。
测试中发现：患者于运动测试2分30秒时（35W）出现V1～V6导联ST段水平型压低0.1～0.2mv，运动测试至4分50秒时终止测试。测试停止后5分25秒ST-T段恢复静息状态水平。测试期间及恢复期未见心律失常。患者无胸痛胸闷等不适主诉，轻度疲劳感。根据患者测试结果斟酌患者存在无痛性心肌缺血（图4）（图5）。
康复策略
①强化心血管危险因素的管理；②加强循证用药，强化他汀医治；③改善心肺运动耐力；④提高心肌抗缺血能力：改良心肌灌注；减少心肌耗氧；提高缺血阈值；增进和加强侧支循环；下降外周阻力；最大化心排量。
康复方案与实行
（1）宣教：以疾病为中心的自我教育和管理、二级预防教育和生存教育。
（2）心血管危险因素的管理：营养处方、戒烟处方、血脂管理、体重管理、睡眠管理、体力活动的管理。
（3）支持性心理帮助；康复小组人员、家人和病友。
（4）循证用药的管理：对预后的改良，症状的减缓及运动耐量的影响和调剂患者用药。二级预防用药（阿司匹林mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀钙40mg，比索洛尔2.5mg，培哚普利2mg，Qd）。
（5）运动疗法：以改善心肺运动耐力、提高心肌抗缺血能力为目标。
运动处方（1）如（图6），训练模式如（图7）。
康复随访与效果评价
年4月12日（4个半月后）第二次评估结果：高热量饮食、超重（BMI26kg/m2）、高甘油3脂（TG4.19mmol/L），综合医院焦虑、抑郁量表评分：正常。
6分钟步行实验：米（米）占预计值比例90%（81%），RPE：11级（图8）。
第二次CPET
有氧运动能力评估：METsAT3.17，METspeak4.51，中危，B级。
测试中发现：患者于测试恢复期可见V1～V5导联ST段水平压低小于0.05mv，持续时间约1分钟恢复。运动测试至4分50秒时终止测试。测试期间及恢复期未见心律失常。患者无胸痛胸闷等不适主诉，轻度疲劳感。根据患者测试结果斟酌患者存在无痛性心肌缺血（图9）。
效果评价与再调整：运动处方（2）如（图10）。
第三次CPET
有氧运动能力评估：METsAT3.28，METspeak4.49，低危，B级。
测试中发现：患者于测试恢复期3分20秒可见V1～V3导联ST段水平压低小于0.05mv，持续时间约30秒恢复。运动测试至5分10秒时终止测试。测试期间及恢复期未见心律失常。患者无胸痛胸闷等不适主诉，轻度疲劳感。根据测试结果斟酌患者存在无痛性心肌缺血（图11）（图12）。
效果比较分析
3次心肺运动测试参数比较（图13）。
效果评价与再调整：运动处方（3）如（图14）。
1.该患者如何进行运动医治的危险分层？
根据AACVPR心脏康复与二级预防指南中的危险分层标准，属于中危人群。根据AHA运动前评估、危险分层与体力活动推荐指南，属于B级～C级人群。
2.该患者运动医治的目标是什么？
（1）本次测试如果依照无氧阈值占最大摄氧量40%～60%来计算，无氧阈值为10ml/（kg·min），则推测VO2peak应为16.6～25ml/（kg·min）。运动停止后恢复1分钟内心率下落12次，静息血压/75mmHg，最高血压/80mmHg，每升高1个METS，收缩压升高约10mmHg。VO2peak时VE/VCO2：27，RQ为1.11，接近1.15。VO2max预计值为31ml/（kg·min），按超重公式校订，预计值为28.9ml/（kg·min）。本次最大做功（62W）时VO2peak为14ml/（kg·min），只占预计VO2max48%，低于50%，说明其运动能力不到预计值的一半，应当增加心肺耐力训练。
（2）测试至2分30秒时出现缺血（37W），测试停止后5分25秒恢复基线水平。因此，还必须提高其抗缺血能力及其缺血阈值。
（3）患者心血管危险因素较多，本例心脏康复的内容不但推荐积极生活方式干预和规范药物医治，还强烈推荐以体力活动为主的心脏康复医治。高强度的运动训练对抗动脉硬化、延缓斑块进展、抗炎、抗血栓等多重作用较中等强度的运动训练更加明显。
3.该患者推荐哪种心脏康复模式？推荐的训练类型如何？
（1）该患者在药物医治下无意绞痛症状，AHA：B级～C级，AACVPR：中危。在院内监测下3天6个节段踏车训练后，推荐院外家庭心脏康复模式。
（2）有氧运动，4周后低强度抗阻训练，舒展运动可保持关节的灵活性。
4.为实现上述目标，运动处方的强度和持续时间如何制定？
（1）一般一次运动训练的时间为50～60分钟，更短时间推荐给心力衰竭患者。强度过低不能提高运动能力和产生抗动脉硬化的多效性效果。
（2）中等强度运动训练增加了运动能力，但增加量一般只有15%～20%，其对心血管多效性的效果是轻微的，乃至没有效果。这就是为何中等强度的训练只推荐给有运动能力下落、左心室功能不全和有心律失常的患者。
（3）高强度的运动训练可使VO2增加25%～35%，对心绞痛可升高其缺血阈值，对生活质量、远期预后和心血管多效性产生最大的效果。对稳定性冠心病患者，高强度体力训练的效果与心血管参与的效果一样，乃至更好。
另外，超高强度的训练一般不推荐。
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