冠心病心电图诊断常见误区
（一）、T波高耸的鉴别诊断
在急诊室中间有一些症状不太典型的病人，在T波的分析上面往往需要进行鉴别诊断，如图3所示，这个病人的心电图是确诊为急性心肌梗死病人的一个心电图记录，是发病后3个半小时记录的一个心电图，心电图显示V1到V4T波明显的抬高中，同时ST段也抬高，则这个心电图可以确诊是急性前的心肌梗死，缺血性T波的改变的特点可以发现这个T波抬高中的T波上升下降肢不对称。如图4所示，急性心梗时高耸T波特点一般表现为两肢不对称。如图5所示，高血钾症时T波对称高尖而底部窄小。如图6所示，早期复极征的T波高耸但不对称，特征是伴明显J波。如图7所示，这个心电图清晰的可以显示出来，下面三个的结果更明显的表示V4到V6，箭头所指的部位就是结果的所在的部位，这个结果形态的特点是QS波，这个波是结果，这个心电图也是典型的综合征，这个综合征绝大多数与健康的特别是男性的青年人有关，但是最近的研究发现，极少数的病人容易发生心脏骤停。
如图8所示，从这个T波可以看到这个ABCD是思维不同的病人，他们都与冠心病综合征的T波改变有关，从第四位病变的心电图可知AF导联上面第一个心波的捷波可以看到比较小，或者很高，假如第二个心电图比第一个新增高了，这就说明了这个捷波可以随着时间的变化而出现整个的变化。如图9所示，ABC是同一个病人但不同的心电图，在不同的时期记录的心电图有不同的改变，捷波增加到一定的幅度就诱发出一种多形性的实性心动过速，像V5V6导联所显示的是窦性窦心的，这个病人随时可以发现晕厥心脏骤停，特别是捷波增高很明显的或者捷波有新的变化时，就会有动态的改变，则要警惕这个病人可能容易发生心脏骤停。如图10所示，左室肥厚时往往仅V2、V3导联T波增高。其他特征为V1呈QS型与R波进展不良。如图11所示，急性心包炎时前侧壁T波增高与弥漫性ST段抬高加上特征性Ⅱ导联PR段压低与aVR导联PR段抬高，即一低加一高。
（二）、T波倒置的鉴别诊断
如图12所示，是非ST抬高性急性心梗，本患者心电图的主要特征是V1T波直立（异常表现），V2-V6T波均深度倒置，且肌钙蛋白增高。如图13所示，这是一例呼吸困难2小时入院的病人，心电图示窦速，V1-V5与Ⅲ、aVF导联T波均倒置，注意尚有S1-Q3-T3图型，结合临床，病人被确诊为急性肺栓塞。如图14所示，这是一例老年女性患者突发抽搐，入院时记录本心电图，示弥漫性T波深度倒置，心肌酶无升高，确诊蛛网膜下腔出血，乃行脑动脉瘤摘除术。心电图表现符合急性中枢神经系统病变引起的T波改变，亦称WallenoidsT波。
（三）、胸导联ST段抬高的鉴别诊断
1、正常变异，如图15所示，心电图1是90%正常人一个或多个导联ST段抬高1-3mm(凹面向上型抬高)，心电图2是早期复极（V4有J波，T波高，ST段呈凹面向上型抬高），心电图3是正常变异（T波呈终末部倒置，QT间期偏短）。
2、病理原因，如图16所示，1、2、3、4、5、6、7心电图分别是左室肥厚、LBBB、急性心包炎、高血钾引起的假性心梗型抬高、急性前间隔心肌梗死、CRBBB合并前间隔心梗（易漏诊）、Brugada综合征（ST段起自R’波顶峰，且呈下斜形）。
3、急性肺栓塞（PE）心电图可酷似急性前壁心肌梗死，如图17所示，这是一位PE患者，胸部直流电电击后出现一过性ST段抬高。
（四）、aVR导联的特殊诊断价值
如图18所示，急性前壁心梗并aVR导联ST段抬高，此一表现高度提示为左主干病变(LMCA闭塞)。此病人是极高危病人。弥漫性ST段抬高伴aVR导联PR段抬高，强烈提示是急性心包炎，心电图如图19所示。窄型QRS波心动过速患者aVR导联ST段明显抬高提示为旁道参与的室上速，此病的心电图如图20所示。aVR导联PR段或ST段抬高的不同变化的病因如图21所示。
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