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无创运动心排助力冠心病诊治

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今年58岁的孙叔叔是个倔老头,劳累后胸闷、胸痛频繁发作的症状已经持续了近两年了,医院都看过病,药也不断地服用,可是症状呢并没有得到明显的缓解。医生都建议他进一步检查一下,做个心脏冠脉造影或者冠脉CTA,可是他提起检查就因恐惧而坚决拒绝。

??这不,随着春节的临近,因为张罗过年而忙碌,孙叔叔感觉心前区闷痛又频繁发作了。考虑到,医院看病,医生一定又是让造影,于是,抱着不愿意冠脉造影检查的目的,这次选医院心内科一病区。

??入院后梁钰芩医生仔细问诊,详细了解了患者的发病诱因、发病过程及缓解情况,其中,采用的“望、触、叩、听”和中医传统“望、闻、问、切”“四诊合参”,这个过程让孙叔叔轻松了不少——医院果真没有一上来就让造影呀,他的心情似乎放轻松了,介绍病情时也更加细致了。

??相关基本检查结束后,结合孙叔叔的病史,孙艳玲主任建议:这个病人症状典型,病史明确,心电图有动态演变(详见图1),但因内心非常抵触冠脉造影和CTA检查,我们可以给予心内科无创检查-----运动心排血量试验联合心肺运动试验,进一步评价患者冠心病严重程度之后,再决定下一步治疗方案。

??负责专科评估的王成宜医生给予了如下报告:

??心电图结果是:有动态演变,结果见图1。

??心肺运动试验结果示:患者运动功能低下,运动耐量明显低下,结果见图2。

??运动心排血量结果示:患者在运动过程中,每搏输出量SV、心输出量CO、心肌收缩力CTI、左心做功指数LCWI突然下降;外周血管阻力SVR升高;血流动力学性能图示:运动中心输出量CO低于正常范围。结果见图3、4。

心电图的改变,图1如下:

心肺运动试验结果,见图2

运动心排结果,见图3和血流动力学性能图见图4

??运动心排血量试验是在递增踏车负荷试验下,实时、连续检测运动中血流阻抗图、每搏输出量、心输出量、心肌收缩力以及前后负荷等血流动力学参数来评估心脏泵血功能。正常人运动中随着运动量的增加,心率、心输出量、动脉血压、心肌耗氧量也相应增加,而外周血管阻力则随运动量的增加而下降。当运动中心肌缺血发作时首先表现为左心室收缩力、每搏输出量和心排血量降低等左室收缩舒张功能障碍的血流动力学改变,进而导致心肌缺氧缺血和代谢改变,随后出现心电图ST-T改变。因此,在运动下监测心排血量,可以更早发现心肌缺血,结合心电图ST-T改变可以更准确的诊断心肌缺血,可提高早期冠心病的诊断率,是诊断心肌缺血非常重要和有价值的检测技术。

??考虑到孙叔叔在运动中的“心电图未见明显动态改变时,每搏输出量出现下降”的情况,冠心病应该是可以明确诊断了,但是患者家属还是想进一步了解冠脉血管究竟堵了多少?堵了几支?有没有生命危险?可一提造影和CTA检查,孙叔叔就坚决拒绝了。

??孙主任耐心地、不厌其烦地多次向孙叔叔讲解了冠脉造影和CTA的检查方法、安全性和二者的区别,孙叔叔还是不愿意做冠脉造影,最终,在孙主任带他观看了CTA的检查过程之后,他才欣然接受了冠脉CTA的检查方式。冠脉CTA检查示:1、右冠状动脉远端管壁斑点钙化,对应管腔狭窄(约75%);2、前降支走行僵硬,近段管壁局限增厚,对应管腔狭窄(约70%)。结合CTA结果,给予孙叔叔制定了药物治疗方案,同时给予完整的心脏康复管理方案。

??运动处方:运动形式:主动运动有氧运动为主(走路、功率自行车或跑步机),兼无氧运动(运用器械如划船训练器、夹胸训练器);被动运动:增强型体外反搏治疗。

??运动强度:46-61w左右,或靶心率次/分;??运动时间:30-50分钟。热身5-10分钟;运动20-30分钟,其中走路、跑步机(4.5-5.0Km/h),功率自行车(46-61W),八段锦或五禽戏一次/一天;恢复5-10分钟。??运动频率:有氧运动每周5-7次,无氧运动每周3-5次。增强型体外反搏治疗每天1小时,36小时为一疗程。营养处方:低盐低脂饮食。

??药物处方:阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷、美托洛尔、硝酸异山梨酯。

??系统评估检查的结束,意味着心脏康复管理的开始,面对检查结果和完整的治疗方案,平时倔强的孙叔叔脾气也变好了,欣然接受了运动、药物、生活方式调整一体的治疗方案,并且见人就说这个检查好神奇,运动运动就把病看透了。

??其实在临床工作中,这样的病例比比皆是,有大量的患者有着典型的症状,却因各种各样的原因没有明确诊断,没有给予规范的治疗和管理,导致了病情的加重或延误。当然也不乏过度检查的患者。如我国著名心血管专家胡大一教授在论医生的方法论里提出:医生要三个回归:回归人文、回归临床、回归基本功。一定要遵守”五指“诊断流程:第一步一定要问好病史。第二步是物理诊断基本功:望、触、叩、听、望、闻、问、切。第三步一定是一定要看好心电图、胸片。第四步是成本高一点的、无创或创伤不大的运动负荷类试验。最后才是成本高有创伤的检查手段如CT或造影。

??我们在临床中不仅苦练基本功,而且要善于运用无创运动负荷试验检查以帮助我们对冠心病的早诊断和风险评估,医院、医院、中医院,如果把握不好运动平板的风险,运动心排对于冠心病是一个安全、无创值得推广的评估诊断设备。

作者:王成宜[1]孙艳玲[1]

单位:河南中医药大医院

内容转载自医学网

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