培恩青年医生第158天心绞痛下
第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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第七章内脏疼痛
第一节心绞痛
鉴别诊断
（一）心脏神经官能症
患者常诉憋气、胸痛、短暂刺痛或较持久隐痛，间断作深吸气或叹息样呼吸。多伴左胸乳房下、近心尖部附近疼痛，尤以疲劳后多见。轻度活动反觉舒适，有时可承受较重体力活动而不发生上述症状。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。
（二）急性心肌梗死
疼痛部位与心绞痛相似，但疼痛性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油多不缓解，常伴有休克、心律失常甚至心力衰竭，可并有发热。心电图显示，面向梗死部位导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。
（三）X综合征(syndromeX)
该征为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，主要表现为劳累性心绞痛反复发作，疼痛可在休息时发生。发作时或负荷后心电图显示心肌缺血、核素心肌灌注显示缺损、超声心动图显示节段性室壁运动异常。本征女性多见，无明显患冠心病因素，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好。
（四）与其他疾病相关心绞痛
包括严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热、冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其他临床表现和各种检查进行鉴别。
（五）肋间神经痛
常累及1～2个肋间，疼痛部位不固定，多为刺痛或灼痛，常呈持续性疼痛，而非发作性。咳嗽、用力呼吸和身体转功可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。
（六）其他脏器的疼痛
不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。
治疗方案及原则
（一）发作时治疗
1．休息发作时立即停止活动，休息后症状即可消除。
2．药物治疗硝酸酯制剂作用较快，此类药除迅速扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排出量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
(1)硝酸甘油：用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，可迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而降低效力，停用10天后恢复效力。不良反应有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，，偶有血压下降，因此第一次用药时，患者宜取平卧位，必要时吸氧。
(2)二硝酸异山梨醇（消心痛）：用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷人口腔，每次1.25mg，1分钟见效。
(3)亚硝酸异戊酯：极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸人。其作用快而短，约10～15秒内开始，几分钟即消失。作用与硝酸甘油相同，降压作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯。
(4)应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
（二）缓解期治疗
1．一般治疗
(1)尽量避免各种诱致心绞痛发作因素。
(2)调节饮食，禁忌进食过饱，禁忌烟酒。
(3)调整日常生活与T作量，减轻精神负担。
(4)保持适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度。
(5)初次发作或反复发作、加重，或卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛等，疑为心肌梗死前奏的患者，应保证充分休息时间。
2．药物治疗
应该选择作用持久的抗心绞痛药物防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
(1)硝酸酯制剂：
1)二硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山梨醇3次／天，每次5～10mg;服后半小时起作用，持续3～5小时。单硝酸异山梨醇20mg，2欢／天。
2)四硝酸戊四醇酯：口服3～4次／天，每次10～30mg;服后1～1.5小时起作用，持续4～5小时。
3)长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂可使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂(含5～lOmg)涂或贴在胸前或上臂皮肤，作用可能维持12～24小时。
(2)β受体阻滞剂（β阻滞剂）：
具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛发作。此外，还降低运动时血流动力学反应，使同一运动量水平心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流人缺血区。不良作用有心室射血时间延长和心脏容积增加，可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其对心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。
(3)钙通道阻滞剂：
本类药物能抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗。扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供。扩张周围血管，降低动脉压，降低心脏负荷。降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与8阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫革与{3阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。
(4)冠状动脉扩张剂：
由于冠心病时冠状动脉病变复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉更为显著。因此减少侧支循环血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。
3．中医中药治疗
根据祖国医学辨证论治采用治标和治本两法。治标，主要用于疼痛期，以“通”为主，有活血、化瘀、理气、通阳、化痰等法。治本，一般用在缓解期，以调整阴阳、脏腑、气血为主、有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和“芳香温通”法常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。
4．其他治疗
低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，～ml/d，静脉滴注14～30天为一疗程，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。
5．外科手术治疗
主要是施行主动脉一冠状动脉旁路移植手术(CABG)，取患者自身大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血液改善该冠状动脉对心肌供血。进行选择性冠状动脉造影，了解术前冠状动脉病变的程度和范围，作为制定手术计划（包括决定移植血管的根数）的参考。该手术目前在冠心病高发国家，已成为最普遍的择期性心脏外科手术，一次手术可同时作多支旁路移植，对缓解心绞痛有较好效果。
6．经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)
将带球囊的导管经周围动脉送到冠状劫脉，在引导钢丝的引导下进入狭窄部位，向球囊内注人造影剂使之扩张，此技术可代替部分外科手术治疗。绝对适应证为：
(1)心绞痛病程1年，药物治疗效果不佳；
(2)1支冠状动脉病变，且病变在近端、无钙化或痉挛；
(3)有心肌缺血的客观依据；
(4)患者有较好的左心室功能和侧支循环。应用该技术治疗效果不理想，可以行紧急主动脉一冠状动脉旁路移植手术。多支冠状动脉病变、心肌梗死后出现再次心绞痛也用本法治疗，但有左冠状动脉主干病变者属于禁忌证。本手术即时成功率在90%左右，术后3～6个月内，有25%～35%的患者可能再次发生狭窄。
7．神经阻滞
可给予星状神经节阻滞或高位硬膜外腔连续阻滞，必要时给予星状神经节毁损性阻滞治疗。
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