房颤专项能力培训第7期刘书旺房颤诊断
9月7日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，中医院承办的"心房颤动综合管理专项能力培训项目"第7期学术活动在京举行。
在本次学术活动上，医院刘书旺教授为参会医生详细讲解了心颤的诊断分型和症状评分。
刘书旺教授作报告
一、房颤是最常见的心律失常之一
房颤是最常见的心律失常（仅次于室性早搏），与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一，在欧美及我国均为高发疾病，患病率随年龄增加而增高（图1）。
图1.基于一项欧洲人群研究而获得的基线患病率
二、房颤分类
年ESC房颤指南分类如下（图2~3）：
图2
图3.房颤各类型的关系
新增临床分类与病因密切相关，包括：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤。临床医生工作中需重视上述较少见的房颤类型。
三、房颤常见病因与症状评分
图4是年ESC房颤相关症状的EHRA评分。
图4
房颤常见症状及病因如下。
1.心律失常：最主要表现为心室率的绝对不齐，患者可出现心慌的症状。
2.心输出量减少：可出现运动耐力下降，表现为疲乏、气促、呼吸困难等症状，少数患者出现心衰。
3.低血压：房颤导致心室率过快，患者可出现低血压的症状，如头晕、晕厥等，特别是心脏储备功能下降的老年人。
4.心肌缺血：患者可出现胸痛症状，应注意与冠心病相鉴别。
5.血栓形成：是房颤最主要的危害，轻者可出现血栓栓塞性短暂性脑缺血发作，重者可出现卒中或全身性栓塞。
6.脑出血：房颤患者抗凝治疗中出现脑出血可危及生命。
图5
房颤的临床表现存在个体差异，取决于患者的室性心律或心率变化、心脏储备功能、病程长短、伴发疾病等多种因素，多达90%的患者可能并无明显临床表现。
四、房颤的诊断
心电图是诊断房颤最便捷有效的方式，全面评估患者心电图需要注意以下要点：
?心脏节律异常(证实为房颤)
?左心室肥大
?P波消失
?QRS间期和QT时间
?预激综合征
?束支传导阻滞
?心肌梗死病史
?与其他房性心律失常进行鉴别诊断
?给予抗心律失常药物治疗的同时，注意监测和随访RR、QRS和QT间期的变化
对于初次诊断房颤的患者，还需结合患者病史（如高血压、瓣膜性心脏病、甲亢、卒中史）、体格检查、辅助检查、家族史（是否有家族性房颤或继发于其他遗传性疾病，如家族性心肌病引起的房颤）综合评价；长期应用口服抗凝药的患者需注意监测肝肾功能。
以下几种检查有助于房颤的诊断及鉴别诊断。
1.动态心电图：标准方法是在较短的时间段内（通常为24小时）进行持续监测，目前有证据提示在更长时间段内进行持续监测可带来更多益处。动态心电图有助于检测到无症状性房颤，还可评估阵发性房颤。
2.胸片：有助于评估患者心肺功能，排除纵膈或肺部肿瘤引起的刺激性房颤。
3.甲状腺功能测定：检测患者是否患有甲亢。
4.运动负荷试验：可用于识别非心脏原因导致的气促，例如慢性肺病患者在使用IC类抗心律失常药物（AAD）治疗之前排除心肌缺血，使用AAD预防治疗后，在心率加快时监测QRS间期。
5.经食管超声心动图：有助于在特定患者人群中对血栓栓塞风险进行分层。
五、房颤的治疗及综合管理
近年来，房颤导医院广泛开展，推荐级别及证据水平逐年提高（图6）。房颤的治疗需注重对患者的综合管理，提高房颤综合管理水平，最大程度使患者获益，需要全方位、多学科共同合作。
图6
图7.房颤患者综合管理
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