霍勇刘兆平中国冠心病介入治疗30年
我国开展首例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）迄今已有30年。在“而立”之年回顾来路、展望未来，对于这一技术的进一步推广和发展并造福更多患者应该不无裨益。
一、30年的发展历程
PCI在我国发展的第1个10年，是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）的年代。PTCA相关的术中血管急性闭塞以及远期再狭窄是其近期和远期预后的主要影响因素。尽管尝试了其他介入技术如冠状动脉激光成形术、冠状动脉斑块定向切除术及冠状动脉斑块旋磨术等，但是结果均不优于单纯球囊扩张术，目前除后者应用于严重钙化病变外，其他技术已经极少应用于临床。
PCI发展的第2个10年以裸金属支架的普遍使用为标志。裸金属支架解决了PTCA导致的血管急性闭塞的问题，虽然远期再狭窄风险仍达到30%～50%，但是使手术风险大为降低，扩大了手术适应证，使更多冠心病患者受益，不再依赖心外科的保障，使我国的冠心病治疗得到迅速的发展。裸金属支架表面涂布药物和血管内放射治疗都未能降低远期再狭窄率。
我国PCI技术发展的第3个10年迎来了药物洗脱支架的开发和应用。药物洗脱支架不仅解决了PTCA导致的血管急性闭塞问题，而且可以通过支架-聚合物-药物的释放体系，将远期再狭窄风险降至10%以下。尽管晚期或极晚期支架内血栓形成风险曾令人担忧，但是经过改进后，新一代药物洗脱支架的有效性和安全性均有提高。金属置入物的长期存在对血管生物学等的影响是否可以由生物可降解支架来解决，这方面值得 二、中国冠心病介入治疗取得的成就
30年来，我国PCI从无到有，从弱到强，沿着健康发展的道路，跻身于介入治疗大国的行列。经过30年的发展，我国每年的介入病例数从最初的几例发展到了年的例，近5年来依然保持10%～20%的增长速度。医院和医生分别发展到家和名。在整体规模增长的同时，介入治疗的安全性和有效性也得到了保障。以年为例，手术指征主要是急性冠状动脉综合征，占了90%以上，其中不稳定性心绞痛占总数的58.86%，平均每例次置入1.51枚支架，手术死亡率为0.26%。
我国PCI规范化成绩斐然，目前我国是唯一一个在国家政府层面对介入技术进行管理和规范化的国家。为了进一步规范PCI技术的应用和发展，建立了培训、准入和质控三项制度。要求所有新从事冠心病介入诊疗的医生都必须在国家确认的培训中心经过严格的培训，并通过考核。所有开展冠心病介入诊疗的单位和医生都需要经过省级卫生行政部门的资质准入，并将所有病例通过网络上报，接受质量控制系统的评价。规范的质控制度至今已经开展了5年，积累了一定的经验，获得了初步的成果。上述三项制度在执行过程中不断成熟，相信一定会为我国冠心病介入诊疗技术的健康有序发展提供有力的保障。
尽管我国在介入技术中原创较少，但是在左主干病变、分叉病变以及慢性完全闭塞病变以及普及经桡动脉途径介入治疗等方面有自身的特点，并为世界介入心脏病学的发展做出了一定的贡献。在介入器械方面，除了引进国外技术和产品，我国自主开发的介入器械起点较高，许多也具有自身的特点和局部的创新，尤其是可降解涂层、无涂层药物洗脱支架的研发和应用，目前已经走在了世界的前列。完全生物可吸收血管支架（BVS）等新技术的研发与国外产品的时间差距越来越短。
三、中国冠心病介入治疗在未来发展中的完善
PCI的先进理念和技术在不断的发展中，中国的PCI发展潜力巨大。中国冠心病介入治疗的发展方向是：在规范的基础上，进一步普及和推广PCI技术，使技术更好、更快地使用在最适宜的病例中；PCI例数和规模不再是我们追求的主要目标，应该调整适应证的选择，重点在于急症和重症患者的救治，合理使用技术和器械；将 结合我国国情和基本数据的启示，我们提出中国PCI发展的“加减乘除”法则，以利于PCI又好又快地发展。
一是做加法：在全国性PCI注册数据中，我国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）所占的比例远高于美国（分别为26%和16%），但由于各种原因，其中12h内接受直接PCI的比例仍徘徊于30%左右，而美国这一比例约为88%。如果放大到社会整体层面上，我国STEMI患者得到早期再灌注治疗的比例不足5%。因此，要使更多的STEMI患者及早接受直接PCI以改善预后，需要在政府、社会、医院和医生的共同参与下，增加我国急性心肌梗死患者早期急诊介入治疗的比例，这是提高冠心病救治水平的重要环节。
二是做减法：尽管我国接受PCI的患者超过80%的适应证是急性冠状动脉综合征，但其中约3/4是不稳定性心绞痛。由于不稳定性心绞痛的临床诊断缺少心肌缺血或损伤的客观证据，可靠性较低，而这些患者大多是低危险患者，根据指南和危险分层的原则，这些患者很多不需要进行介入治疗，或在药物治疗稳定后进行评估，评估为高危患者再行PCI。因此，减少低危患者的PCI，是目前合理使用介入治疗的关键。
三是做乘法：我国幅员辽阔，各地区之间发展不均衡。全国数据显示，年PCI病例数最少的1/3医院仅完成全国5%的病例，而病例数最多的5%医院完成了全国1/3的病例。随着我国经济发展和医疗改革的推动，要将适宜技术逐渐推广到基层。对于PCI，尤其是STEMI患者直接PCI这类技术，应逐步推医院医院，这将改变我国PCI发展的不平衡，医院发展，提高PCI病例总量。当然，这需要循序渐进的过程和规范化基础。
四是做除法：冠心病防治的最终目的是降低发病率和死亡率（这是两个重要的除数），做好一级预防和二级预防是其根本。PCI只是冠心病综合防治体系中的一个部分，在整体降低发病率、死亡率方面的贡献非常有限。因此，推动全体心血管医生尤其是从事介入治疗的医生强化康复和二级预防观念，并从专业和社会层面强化初级预防，是减少冠心病危害的重中之重。
来源：霍勇,刘兆平.纪念中国冠心病介入治疗30周年：历史和发展.中华心血管病杂志年10月第42卷第10期
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