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马长生受体阻滞剂在冠心病患者中的治疗

规范药物治疗是改善心血管疾病患者预后的重要手段。然而目前我国心血管疾病患者药物治疗不规范的状况具有一定普遍性,尤其在冠心病人群中,β受体阻滞剂在可获益患者中使用不足,而在可能有害的患者中大量使用。作为重要抑制交感药物,β受体阻滞剂在冠心病药物治疗中起着不可替代的作用,但临床使用的不规范往往使其不能充分发挥疗效。本期邀请首都医科医院马长生教授,谈谈对β受体阻滞剂规范治疗的见解。

医师专访

INTERVIEW

《门诊》

作为中国医师协会心血管内科医师分会会长,您认为目前我国ACS患者药物治疗的整体情况如何?存在哪些不足?

马长生教授

冠心病已成为我国城乡居民致残、致死的主要原因之一,近年来的流行病学调查显示我国冠心病死亡率总体上呈现上升态势。冠心病的主要死亡原因是急性冠脉综合征(ACS)。根据循证医学证据,我国指南和国际指南均推荐对于ACS患者进行危险分层,合理应用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等改善预后的药物治疗。

近年来在我国进行的几项ACS注册登记研究发现,ACS患者规范药物治疗有待进一步加强。主要体现在两个方面,住院期间药物治疗与指南推荐尚有差距,出院后药物治疗依从性不佳,指南推荐应用的药物服药率下降明显。中国急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS)发现ACS患者出院时,阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物处方率分别为92.7%、44.6%、70%、67.8%和80.4%,与理想水平存在差距,而且高危患者抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI和他汀四类药物联用比率低(35%)。出院后随访结果显示,患者对阿司匹林和ACEI依从性较好,他汀类药物的依从率明显降低,四类药物联用的比率出院后1年降至40.6%,低、中危患者降低明显,而高危患者与出院时一样,保持较低水平。另一项ChinaPEACE研究回顾性分析了我国至年间ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者诊疗模式的变化趋势,发现入院24小时内阿司匹林和氯吡格雷的使用显著增加,β受体阻滞剂和ACEI(或ARB)应用不足,年使用率分别为57.3%和66.4%,且无改善趋势。

《门诊》

β受体阻滞剂是冠心病药物治疗的基石,然而在临床上药物应用不足较为普遍。您认为深层次原因是什么?解决这一问题需要哪些方面的支持?

马长生教授

冠心病药物治疗中,“β受体阻滞剂是冠心病药物治疗基石”并非新近提出的概念,冠心病二级预防药物应用率偏低,药物用量不足反映出我国冠心病药物治疗规范化程度不够,临床实践与基于循证证据制定的指南之间存在差距。尤其是在ACS患者中,多数患者药物应用没有达到靶剂量或最大耐受量,β受体阻滞剂应用获益没有达到最大化。这一差距的存在除了与当前我国经济发展状况、医疗保险覆盖程度和范围、患者受教育程度及医疗环境等很多因素有关之外,还反映出临床医生对于ACS疾病认识不足,尤其是对β受体阻滞剂应用于冠心病的临床获益认识不够,对于基于循证证据指南的执行欠佳说明目前对于指南推荐不够,缺乏有效的临床质量评价体系。

近年来我国经济快速发展,人民群众受教育程度逐年提高,医疗保险人口覆盖比率增加,都在一定程度上促进了上述差距缩小。此外,我国卫计委目前提倡在临床实践中实施包括ACS规范化治疗临床路径等措施,旨在借助临床路径这一方法使临床实践中ACS治疗按照基于循证证据指南系统化,建立高效的临床质量评价体系,从而优化医疗质量。

《门诊》

作为心律失常治疗领域的专家,非常熟悉抗凝药物使用时INR值的控制。请问这一方法是否可以借鉴到ACS患者药物治疗及疗效评估上?如何在逐渐调整至目标剂量的同时,不增加患者的疑虑并始终保持依从性?

马长生教授

比如华法林,患者需要通过长期定期监测INR值来调整和维持合理的华法林用药剂量,在这方面我们积累了丰富的经验。在处方华法林前,需要跟患者交代清楚应用药物的必要性,以及使用华法林期间可能出现的不良反应和出血并发症等,也就是进行充分有效的患者教育,为药物处方后续治疗的良好依从性提供基础。此外,给予药物处方后的患者管理和随访也是至关重要的一环。提供相关的药物应用随访卡片,或者由大型医疗中心、社区卫生服务中心提供电话/短信提醒之类的随访服务也能能够提高患者对于药物应用的依从性。

提高ACS患者药物治疗水平和患者药物依从性的措施,与华法林应用中采用的方法类似。在给予药物前后加强对于患者的健康教育的基础上,提供畅通的沟通、随访、复诊渠道是解除患者对于药物滴定增加剂量疑虑的必经之路,借助包括药物应用记录卡、包括电话/短信/互联网等多种形式支持的随访方式不仅能提高ACS患者对于药物治疗依从性,还能改善医患关系和有助于临床医疗工作者积累药物应用经验。

《门诊》

据了解,部分中心近日正在开展ACS患者治疗临床路径和β受体阻滞剂剂量调控方案的规范化诊疗行动。请您谈谈该临床路径及剂量调控方案具有哪些临床价值,请您对于这一调控方案给予评价。

马长生教授

近期部分中心开展的ACS患者治疗临床路径及β受体阻滞剂剂量调控方案是基于美国ACCF/AHASTEMI管理指南和AHA/ACC非ST段抬高型ACS管理指南而制定的诊断治疗标准流程。该临床路径和剂量调控方案为临床医疗工作者提供了清晰易懂的规范化流程,尤其是通过简明的图表和流程图阐明了在没有禁忌证的ACS患者中,从中小剂量β受体阻滞剂起始,反复评估风险、逐步滴定药物剂量至最大耐受剂量的原则。明确了ACS患者从入院疾病诊断到出院后长期随访过程中,β受体阻滞剂应用过程中的耐受性评估和剂量调控方式,有助于提高医生对于指南的理解和执行程度,减小患者住院和出院后药物治疗与指南之间存在的差距,提高患者出院后药物治疗的依从性,尤其是β受体阻滞剂的合理应用水平。总体而言,能够进一步改善ACS患者预后,提高卫生经济学效益。

医师简介

马长生首都医科医院主任医师、教授、博士生导师

现任首都医科医院心脏内科中心主任、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。兼任中国医师协会心血管内科医师分会会长、中华医学会心血管病学分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、长城国际心脏病学会议大会主席等。发表论文余篇,其中SCI收录余篇。END

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