冠心病的药物预防与治疗
转自嘉音
一、冠心病的药物预防对患者进行是否存在冠心病或动脉粥样硬化性心血管疾病评估后,需接着对患者进行危险因素控制、定期体检及实验室检查。如未发生上述疾病,应采取一级预防药物治疗,若已发生冠心病或动脉粥样硬化性心血管疾病,则进行二级预防药物治疗。治疗药物参见下表:
表1冠心病一级预防药物治疗
抗血小板药物
阿司匹林:
胃肠道出血或有出血性卒中危险的患者不建议使用
阿司匹林不能耐受者禁用
表2冠心病二级预防药物治疗
预防血栓形成
·抗血小板/抗凝药物
A一线药物:阿司匹林
B二线药物:氯吡格雷
(如存在阿司匹林严重不良反应或禁忌时)
C华法林:仅适用于有适应证者
治疗心肌缺血
·血管紧张素转换酶抑制剂
A用于所有心梗后患者
B稳定的高危患者(前壁心梗、既往心梗、Killip-Ⅱ充血性心衰)应尽早使用
C可长期用于所有其他冠心病或动脉粥样硬化性血管疾病的患者
·β受体抑制剂
A可用于所有心梗后和急性心肌缺血患者
B可根据病情用于控制心绞痛、心律失常、血压以及治疗心衰
·钙拮抗剂
若病人对β受体阻滞剂禁忌,且无心衰和左心室功能受损这可考虑使用
二、药物治疗治疗冠心病患者时,除控制危险因素(即控制血压、调节血脂、治疗糖尿病、戒烟等)外,还应坚持药物治疗。治疗药物可参考下表。
表3冠心病药物治疗
抗血小板药物
·抗血小板药物可降低不稳定型心绞痛、急性心梗、卒中、短暂性脑缺血发作,以及其他心血管疾病患者的血管性死亡、非致死性再次心梗和卒中的发生率
阿司匹林
·缺血性心血管病的高危患者:
A冠心病危险较高的患者(尤其10年冠心病危险≥10%),建议使用小剂量阿司匹林
B血压未控制时不推荐使用阿司匹林
C胃肠道出血或脑出血危险增加的患者不应使用阿司匹林
·已存在动脉硬化性心血管疾病的患者:
推荐患者使用阿司匹林
氯吡格雷
·推荐用于阿司匹林禁忌的心血管疾病患者
抗凝药物
·抗凝药仅适用于部分动脉硬化性心血管疾病的患者:
A心梗后血栓危险升高的患者:如大面积前壁心梗、左室室壁瘤、血栓、阵发性心动过速,以及既往有血栓栓塞病史者
B慢性房颤可考虑使用
血管紧张素转换酶抑制剂
·用于所有心梗后患者
·稳定的高危患者(前壁心梗、既往心梗、KillipⅡ充血性心衰)应及早使用
·可长期用于所有其他冠心病或动脉粥样硬化性心血管疾病的患者
·临床效果:
A可降低不伴心衰的血管疾病者或高危险患者的心血管死亡、心梗及卒中发生率
B可降低合并心衰或左心室功能不全的冠心病患者的死亡、再发心梗的发生率,以及延缓进程
β受体阻滞剂
·用于所有心梗后急性心肌缺血的患者
根据病情可用于控制心绞痛、心律失常、高血压及治疗心力衰竭
·临床效果
Aβ受体阻滞剂可改善近期心梗和伴高血压的充血性心衰患者的生存率,并可预防卒中
B在心绞痛和无心梗病史的患者中,β受体阻滞剂还可预防心梗和死亡发生
治疗药物的用法,可参考:
1.抗血小板药物
若无禁忌证,所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80~mg/d,冠状动脉旁路移植术后应于6h内开始使用阿司匹林。
若不能耐受阿司匹林者,可用氯吡格雷75mg/d代替。
发生急性冠脉综合征(ACS)或接受经皮冠脉介入(PCI)治疗的患者,需联合使用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d,代替氯毗格雷联合阿司匹林,疗程12个月。
2.β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂
β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛,个体化调整剂量,将患者清醒时静息心率控制在55~60次/min为佳。
三.阿托伐他汀的应用根据指南推荐,若无他汀使用禁忌证,即使入院时患者总胆固醇和/或低密度脂蛋白胆固醇无明显升高,也可启动并坚持长期使用他汀类药物。阿托伐他汀作为唯一有冠心病适应症的他汀类药物,可降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。
阿托伐他汀常用的起始剂量为10mg每日一次。剂量调整时间间隔应为4周或更长。本品最大剂量为80mg每日一次。阿托伐他汀每日用量可在一天内的任何时间一次服用,并不受进餐影响。
参考资料:
1.高岳霖,杨跃进,华伟等,阜外心血管内科手册(第二版),人民卫生出版社,.
2.郭航远,心血管疾病临床用药与规范化诊疗指南,浙江大学出版社,.
3.中华医学会心血管病分会,中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,冠心病康复与二级预防中国专家共识,中华心血管病杂志,年4月.
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