降低血压对无心血管疾病的中危人群的影响，
文章来源：
LonnEM,BoschJ,López-JaramilloP,etal.Blood-pressureloweringinintermediate-riskpersonswithoutcardiovasculardisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(21):-.
摘要
背景
高血压是导致全球性心血管疾病的首要危险因素，其影响范围超过十亿成年人，观察研究显示，无心血管疾病者在收缩压水平高于mmHg时其风险逐步增加。已证实，降低高于此值的任何水平的血压均能降低心血管事件发生的风险，抗高血压治疗能有效降低有血管疾病、肾脏疾病及糖尿病患者的风险，以及高血压伴终末器官损伤、或收缩压超过mmHg患者的心血管疾病风险。然而，对于无心血管疾病的中度风险的人群（定义为主要心血管事件的年危险性约1%）和收缩压低于mmHg的人群（代表大多数中老年人群）的降压治疗作用仍然不清楚，本研究通过心脏结局预防评估试验（HOPE-3）来评价这一问题。
研究设计
该试验由国际学术研究指导委员会设计，在21个国家的个研究中心通过2*2析因设计进行了双盲、随机、安慰剂对照试验，该试验对采用固定剂量的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和噻嗪类利尿药组合降压治疗，他汀类药物降胆固醇治疗，和降压及降胆固醇联合治疗中度心血管风险的人群进行了评价。
人群
该试验包括≥55岁的男性和≥65岁的女性，他们都至少存在以下心血病危险因素中的一种：腰臀比升高、高密度脂蛋白胆固醇减低、当前或近期吸烟史、糖代谢异常、早发冠心病家族史以及轻度肾功能不全。试验人群还包括至少有两种心血管病危险因素的60岁及以上的女性，排除已知心血管疾病的人群、对试验用药及血管紧张素转换酶抑制剂有明确指征或者禁忌症、中度或者晚期肾功能不全，或有症状的低血压人群。
实施方法
合格的受试者进入单盲试验导入期，在此期间他们接受4周积极的治疗（降压和降脂治疗），第3周测量血清肌酐、血钾、肌酸激酶和丙氨酸氨基转移酶水平，坚持用药方案（服用药物80%以上）及未出现不能接受的不良事件的参与者，采用中央隐藏随机化方法进入随机分组，根据研究中心进行分层。参与者随机分为日常服用固定剂量组合的坎地沙坦（16mg）和氢氯噻嗪（12.5mg）组及安慰剂组；参与者也随机分为服用瑞舒伐他汀（10mg）和安慰剂组。
所有参与者根据确认的需要，接受个体化的结构化生活方式的建议。在随机分组的第6周和第6个月进行随访，此后每6个月进行。每次随访对按计划用药的情况、安全性和出现的事件进行评价。第一年每次随访时进行血压测量，以后每年测量一次（安静休息后5分钟，测量2次血压，结果取平均值），采用欧姆龙自动测量系统（HEM-DLXCAN）标准化测量血压。采集所有基线参与者及10%-20%的随访人群（体现地域、种族及民族分组）的空腹血样，样本运送到中央存储区，并用来分析血脂水平和其他的生物标志物。
统计分析
预期双重安慰剂组一级复合终点事件的年发生率为1%，平均随访时间为5.5年，累计不依从率为23%，进入研究比例11%（参与者按计划使用开放标签的ARB类、ACE抑制剂、噻嗪类或他汀类药物），随访失访率小于1%。
通过Kaplan-Meier方法比较生存曲线，Cox比例风险模型用来评价治疗效果、可能的相互作用。发现两因素治疗方法之间无显著相互作用，按基线心血管风险、收缩压和低密度脂蛋白胆固醇浓度进行预先设定的基于假设的亚组分析，根据年龄、性别、舒张压、腰臀比、血脂测量、种族或民族进行验证性预设亚组分析。通过比例均值模型进行事后复发事件分析，描述总体心血管风险的影响。
安全性
治疗组和安慰剂组的癌症发生率、心血管原因和非心血管原因住院或非心血管原因的死亡情况无明显差异。积极治疗组中有名参与者（24.4%）终止试验，而安慰剂组有名（25.2%）终止试验（P=0.33）。积极治疗组比安慰剂组有更多的人归因于有症状的低血压、头晕或者轻度头痛[（3.4%）vs.（2.0%），P0.]，而非昏厥[7（0.1%）vs.4（0.1%），P=0.55]，肾功能障碍或血清钾水平异常[32（0.5%）vs.20（0.3%），P=0.13]，临时中止试验与永久停止试验的情况相似，严重的意料之外的可疑不良反应事件的发生率无显著性差异。
结果
参与者平均基线血压为.1/81.9mmHg，治疗组人群血压比安慰剂组降低6.0/3.0mmHg（Figure1）。治疗组中名参与者出现一级复合终点事件，比例为4.1%，而安慰剂组中名参与者出现一级复合终点事件，比例为4.4%（风险比，0.93；95%可信区间为0.79至1.10；P=0.40）；积极治疗组和安慰剂组发生二级复合终点事件数量分别为例和例，占各组比例分别为4.9%、5.2%（风险比，0.95；95%可信区间，0.81至1.11；P=0.51）（Figure2）。治疗组中血压处于上三分位的参与者(＞.5mmHg)比安慰剂组一级和二级复合终点事件发生率显著降低（分别为P=0.02、P=0.）（Figure3）；收缩压为中三分位和下三分位的参与者，事件发生率无区别。
结论
在无心血管疾病的中度风险的参与者中，联合应用坎地沙坦（16mg/day）和氢氯噻嗪（12.5mg/day），与安慰剂组相比，未能降低主要心血管事件发生率。本研究结果与流行病学研究得出的“血压越低越好”的假说相矛盾。通过平均第一年对照组所有血压测量值校正时间依赖的回归稀释，上三分位组人群平均收缩压为.9±11.9mmHg，下三分位亚组人群血压.1±11.1mmHg，本研究数据支持以下假设：治疗收缩压高于mmHg无心血管疾病患者可能获益，但是对收缩压较低的无心血管疾病患者无益处，甚至有害。（由加拿大卫生研究院和阿斯利康公司资助研究；临床试验注册号，NCT）
