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专业篇冠心病心率管理

作者:王晖(南京医院)曹云山(南京医院/医院)

1概述静息心率增快是心血管事件增加的一项独立、重要的危险因素。心率增快与动脉粥样硬化的进展及斑块的稳定性密切相关。β受体阻滞剂(BB)能抑制交感过度激活,是冠心病心率控制的基石;而窦房结起搏电流(If)的特异性抑制剂伊伐布雷定可通过减慢心率、延长心脏舒张时间增加冠状动脉血流量,改善心肌缺血。2心率与冠心病的关系Framingham心脏研究(FHS)对名正常人群进行长达30年的追踪随访,结果证实窦性心率增快与冠心病发病相关,其全因死亡、心血管死亡与冠心病死亡均随心率增快而递增。对于稳定性心绞痛患者,心率增快可增加其心血管事件风险。BEAUTIFUL研究观察例稳定性冠心病患者,与心率<70bpm的患者相比,基线心率≥70bpm的患者心血管死亡、致死/非致死心肌梗死和冠脉血运重建术发生率明显增高。该研究提示:心率≥70bpm是心血管事件发生的独立预测指标和心血管死亡的高危因素。TNT研究纳入例稳定性冠心病患者,随访4.9年,评价静息心率与心血管事件(全因死亡、心衰住院、主要心血管事件、非致死性心肌梗死)发生的相关性;研究发现,与<70bpm比较,静息心率≥70bpm的患者上述事件率明显增加,稳定性冠心病患者静息心率每增加10次导致主要心血管事件增加8%,尤其在静息心率≥70bpm的患者全因死亡率增加40%、心衰住院增加一倍。全球最大稳定性冠心病患者前瞻性观察跟踪注册研究——CLARIFY研究也得出了一致结果,该研究纳入名患者,平均脉动心率68.3±10.6bpm,研究发现心率≥70bpm与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关。心率也增加心肌梗死后心血管事件的发生。CucheratM等对接受BB和非双氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗的25个随机对照临床试验,共计例陈旧性心肌梗死的患者进行荟萃分析结果显示:静息心率每降低10bpm,心源性死亡降低30%、心脏性猝死降低39%、全因死亡降低20%。可见,心肌梗死后BB的临床使用先于其它二级预防措施,如他汀类药物和ACE抑制剂。急性心肌梗死后大规模长期存活率的研究(BHAT、APSI、CAPRICON研究)提示BB能够提高存活率20-25%,每治疗例患者BB每年能减少1.2例死亡,再梗死减少0.9例。但Bangalore等人新近发表的一项涉及10万余例患者的荟萃分析却发现,心肌梗死患者应用BB治疗不能降低死亡率,虽然能够减少再发心肌梗死与心绞痛,但却增加了心力衰竭与心源性休克等不良事件风险。不过,回顾更多的关于BB对心肌梗死预后影响的研究,我们会发现,无论是早期的ISIS-1与MIAMI研究,还是再灌注治疗广泛开展以后的TIMI-II、GUSTO-I、PAMI、CADILLAC以及COMMIT/CCS-2等研究均证实,早期应用BB可降低AMI急性期病死率,并改善长期预后。COMMIT/CCS-2研究评价了STEMI患者早期接受β-阻滞剂美托洛尔的治疗效益。结果显示,美托洛尔组与安慰剂组再梗死发生率显著降低,室颤显著减少,但总死亡率无显著差异,主要原因是心源性休克发生增加,多出现在入院第0~1天,心功能Killip3~4级的患者发生率较高。提示STEMI早期对于血液动力学不稳定的高危病人,如血压过低、心功能明显受损等情况下应避免使用静脉β-阻滞剂,直至病情稳定后改用口服β-阻滞剂进行长期治疗。该研究采用的剂量方案与国际相似,证实了中国人对同等剂量的β-阻滞剂耐受性良好。因此,Bangalore等人所完成的荟萃分析并不能否定BB在心肌梗死患者治疗中的关键地位,关于心肌梗死后患者应用BB临床获益有待更进一步的循证证据。3临床实践3.1稳定性冠心病的心率管理国际指南一致推荐并强调BB是冠心病长期治疗的基石,强调个体化、足量应用BB。临床实践中心率(静息心率)是BB足量应用的有效临床靶标。对于慢性稳定性心绞痛:患者若无禁忌症均应将静息心率维持在55-60bpm,严重心绞痛患者可降40-50bpm。根据心率及时调整BB剂量,心率达标的最大BB剂量即是BB的最佳剂量,治疗过程中应充分强调BB最佳剂量,而不强调“目标剂量”。除慢性稳定型心绞痛以外的其他类型稳定性冠心病患者目前国际指南并未规定明确的目标心率值。慢性稳定型心绞痛推荐BB常用剂量为:琥珀酸美托洛尔-mg/d,富马酸比索洛尔10-20mg/d。伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流(If)的特异性抑制剂,临床研究表明伊伐布雷定通过降低心率能有效地缓解心绞痛发作,改善预后并减少冠心病血运重建率,可作为治疗BB禁忌证稳定型心绞痛患者的另一有效治疗手段。一项治疗慢性稳定型心绞痛的多中心、随机对照的大型临床试验中,伊伐布雷定在缓解症状、提高运动耐量上均显示与阿替洛尔、氨氯地平疗效相似。另一项评估伊伐布雷定药代动力学和治疗冠心病伴糖尿病疗效和安全性的研究结果显示,伊伐布雷定能够降低静息心率和运动心率,有效地预防冠心病合并糖尿病患者心绞痛的发生且不影响糖代谢。3.2急性冠脉综合征的心率管理现行指南推荐,若无禁忌证,所有ST段抬高急性心肌梗死在急性期均应口服BB。急性前壁心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压等情况下应考虑静脉应用BB。若无禁忌证,非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者也应及早口服BB。急性期尤其是存在心动过速或高血压患者,考虑给与静脉β-阻断剂,随后长期口服。给药方法:美托洛尔,5mg静脉推注,2分钟以上,根据患者的血压、心率和症状,可重复3次,间隔5分钟,以后口服。无论是否进行纤溶治疗还是直接PCI,只要没有禁忌证,所有患者应立即给与口服BB,并长期服用。如果患者在最初24小时内没有用药,应该立即给药。如果患者在最初24小时内因存在禁忌证而未用药,此后应随时评价用药的可能性,并开始治疗。再灌注治疗后缺血性胸痛复发,应该加强治疗,增加BB的剂量以减少心肌耗氧和缺血。急性期,因泵衰竭而存在低排状态的患者不建议应用BB。患者合并充血性心力衰竭,伴有明显的肺水肿时,急性期用药禁忌,但出院前应该从小剂量开始并出院后逐渐增加剂量。BB在NSTEACS治疗中的研究较少,仅有一些小规模研究或来自STEMI或稳定心绞痛的研究。也没有证据显示某种BB对ACS更优,口服剂量应该使目标心率维持在50-60次/分。高危患者应该静脉用药,对明确有血管痉挛导致缺血的患者,应该慎用。目前国内外指南针对ST段抬高型ACS,均无明确心率控制目标值的具体表述;ST段抬高的心肌梗死急性期BB口服方法同稳定性心绞痛;静脉给药多选择美托洛尔,首剂2.5mg缓慢静注(5~10min),必要时30min后可重复1次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。非ST抬高型ACS包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死,应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的心肌梗死相仿。若患者无BB禁忌症、血流动力学稳定、无论是否行冠脉血运重建术,均应在24内尽早使用BB,并应无限期持续治疗,静息心率(目标心率)应控制达到50-60次/分。基础研究表明,伊伐布雷定能降低动脉硬化斑块的表面应力和斑块破裂,从而减少急性冠脉事件的发生。但目前尚缺乏伊伐布雷定治疗急性冠脉综合症的循证医学依据。4二级预防所有的冠心病患者均应长期应用BB作为二级预防。ST段抬高的心肌梗死或非ST段抬高的急性冠脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能应用,则在出院前应再次评估,尽量应用BB,以改善预后。5注意事项应用BB前必须评估患者有无下列禁忌证:①有心衰临床表现(如killip分级≥Ⅱ级);②伴低心排量状态如末稍循环灌注不良;③伴心源性休克较高风险(包括年龄>70岁、基础收缩压<mmHg、心率>次/min等),以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用BB,尤其不得静脉应用β阻滞剂。总之,BB是冠心病治疗的基石,有效使用BB的临床靶标是心率控制。伊伐布雷定可作为治疗BB禁忌证冠心病患者的另一有效选择。遵循指南,规范化、个体化,进行医生指导下的患者自我心率管理,使冠心病患者达到最大获益。

来源:医学网

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