冠心病支架后一而再胸痛，这是怎么了三
5次住院、5次胸痛、5次造影、2次支架，这是为什么？
第一次住院：主因间断胸痛4月，加重20天入院。
冠脉造影CAG阳性。
出院诊断：冠心病、不稳定心绞痛、支架术后
冠脉造影示左旋支LCX单支病变，植入支架一枚。
第二次住院（2年后）：主因间断胸痛3年，再发加重5小时入院。
心电图有动态改变，诊断急性心梗，急诊CAG，见LCX支架闭塞，遂再次开通植入支架一枚。
出院诊断：冠心病、支架术后、急性下壁心肌梗死。
冠脉造影示LCX支架内闭塞，开通再次植入支架一枚。
右冠脉发达，有明显的分支至LCX灌注区域。
第三次住院（1年后）：主因间断胸痛4年，加重1周入院。
出院诊断：冠心病、支架术后、陈旧下壁心肌梗死。
冠脉造影示LCX支架通畅，无明显狭窄性病变。
第四次住院（1.5年后）：主因间断胸痛6年余，加重1周入院。
出院诊断：冠心病、支架术后、陈旧下壁心肌梗死。
运动平板试验结果提示可疑阳性。
冠脉造影示LCX支架通畅，无明显狭窄性病变。
第五次入院（1.5年后）：主因间断胸痛8年，植入支架4年，再发胸痛1月。
本次胸痛位于胸骨后、针刺样，持续3-5分钟缓解。
出院诊断：冠心病、不稳定心绞痛、冠脉支架术后、陈旧下壁心肌梗死。
冠脉造影示：LCX支架通畅，无明显狭窄性病变。
右冠正常。
SPECT负荷+静息心肌血流灌注显像：
左室壁未见可逆性心肌缺血；未见明确陈旧性下壁梗死征象；左室壁整体收缩功能正常；运动负荷心电图阴性。
病例浅析：
该患者8年间断胸痛，其中有真有假。
第一次是由于冠脉LCX明显狭窄导致，第二次是由于LCX支架闭塞导致，均有明确的病因。第三次至第五次均没有查出客观的依据。且不说每一次胸痛都做冠脉造影来明确诊断是否合适，由此可见，有时患者的主观症状并不可靠，胸痛≠心肌缺血≠冠脉狭窄，这个病例里可能掺杂着患者一些主观的心因性的因素在里面，第二次急性冠脉综合征的经历应该给了患者较深的印象和影响，之后的胸痛主诉或多或少都有此次的阴影在里面。所谓近些年强调的心身医学、整体医学很重要。身体是一个整体，不应该把心脏单独割裂开来，有时还要把患者的心理状况、焦虑情绪等考虑进来。此外，对陈旧性心肌梗死的诊断也还要商榷，患者第二次LCX闭塞、确有心电图的动态变化，急诊再次开通、植入支架治疗，之后就落得个陈旧性下壁心肌梗死的诊断，一直伴随。梗死的范围和程度如何，都不得而知。但是最后出场的能明确反映心肌细胞状态的SPECT显像却没有发现任何明确的陈旧性心肌梗死征象，至少没有明显心肌梗死。由此可见，虽然患者第二次由于LCX支架闭塞，当时诊断为急性心肌梗死，但是由于就诊可能比较及时，另外第一造影就发现右冠脉比较发达，粗大分支直至常规的LCX灌注区域，所以没有引起较明显的心肌梗死。当时即使可能有靶血管灌注区少量的心肌损伤，但是由于程度和范围有限，推测为少量的心内膜下梗死，以至于在SPECT显像上没有显示出来，这样的陈旧性心肌梗死是不会对心脏功能有明显的影响、预后是较好的。
多次胸痛多次造影证实没有心外膜下的冠脉问题，SPECT负荷+静息显像也没有发现明确的心肌缺血，也排除了有明显陈旧性心肌梗死的可能，所以患者后期多次的胸痛并不是由心脏器质性病因所引起的，排除了心源性胸痛。
如果临床医师对SPECT心肌显像的内涵认识深刻，在通常病史和诊断手段基础上，就会增加多方面的信息，为正确的临床判断打下基础。
对于冠心病而言，不仅要了解冠脉解剖，心脏的功能，还要了解心肌的供血、心肌的本身。先进的影像技术可以为我们提供更好的信息，关键在于“懂得内涵”并且“用的恰当”！
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