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稳定性冠心病诊断攻略

对于胸痛的患者应首先明确是否为心绞痛、是否与心肌缺血相关。诊断为心绞痛的患者,应进行稳定性分类,对于中-高危的不稳定患者应按照ACS进行紧急治疗。一重视无创检查

1.心电图

初诊、症状发作时和发作后均需进行心电图检查,注意心电图的动态变化。

2.超声心动图

可除外可能引发胸痛的疾病,评估心脏功能、室壁运动异常、舒张功能等。

3.颈动脉超声4.动态心电图5.胸部X线二结合危险分层进行临床“验前概率”评估根据年龄、症状是否典型,预估稳定性冠心病(SIHD)的可能性。如果症状典型,且为高龄的男性患者,心绞痛的可能性较高;若为年轻女性,症状不典型,则稳定性冠心病的可能性低。此外,预估前还需考虑患者的危险因素,如吸烟、糖尿病、高脂血症等。如上图所示,若患者为35岁男性,属低危组、无危险因素,稳定性冠心病的几率只有3%;若合并糖尿病、吸烟、高脂血症等高危因素,则稳定性冠心病的风险提高到35%。故需结合患者的症状、年龄、危险因素、心电图改变对患者进行综合预估。三重视负荷试验的作用对诊断SIHD可能性在10%~90%的患者,如心电图可以判读且有运动能力,常规的运动试验应作为首选。如果患者的心电图无法判读,且诊断的可能性10%,患者有运动能力,应行运动负荷核素心肌显像或超声心动图,若无运动能力,应行药物负荷试验。四CT血管成像(CTA)在诊断SIHD中的应用

1.初步评估中SIHD诊断不确定的患者,如伴有以下情况有理由进行CTA检查:

(1)评价中无阳性发现但病人持续有症状者。

(2)运动或药物负荷试验无法定论者。

(3)不能做负荷核素心肌灌注显像(MPI)或超声心动图检查者。

2.血运重建治疗前不建议行CTA检查

3.下列患者,如果有不符合不稳定性心绞痛新发或恶化的临床症状,无论是否具有运动能力均不建议行CTA检查:

(1)已知冠状动脉有中-重度钙化。

(2)已接受冠脉支架治疗,但直径3mm者。

五冠脉造影的欧美指南推荐

1.以下患者推荐以冠脉造影作为SIHD首选的风险评估手段(Ⅰ类推荐,B级证据):

(1)心源性猝死幸存或危及生命的室性心律失常者。

(2)发生心衰的SIHD患者。

2.临床特征及非侵入检查提示严重缺血的SIHD患者建议行冠脉造影以进行风险评估(Ⅰ类推荐,C级证据)。3.LVEF50%,且非侵入检查提示存在缺血的中危SIHD患者可行冠脉造影以进行风险评估(Ⅱa类推荐,C级证据)。4.非侵入检查不能有效进行风险分层,或非侵入检查有禁忌的SIHD患者可行冠脉造影以进行风险评估(Ⅱa类推荐,C级证据)。5.LVEF正常,非侵入检查结果提示中危,但仍有无法接受的缺血症状的SIHD患者可行冠脉造影以进行风险评估(Ⅱa类推荐,C级证据)。

6.不推荐对下列患者进行冠脉造影检查

(1)不同意或不适合进行血运重建的患者。

(2)LVEF50%且非侵入检查结果提示低危的患者。

(3)临床提示低危且未行非侵入检查的患者。

(4)无症状且非侵入检查未提示缺血者。

以上内容医院高炜教授《稳定性冠心病的诊治策略--欧美SIHD指南的启示》专家讲座整理

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